胃肠道癌症患者合并症分类对生存率的影响：一项多中心前瞻性研究揭示预后新指标

本刊推荐：中国多中心团队通过10,019例胃肠道癌症(GTC)患者队列研究，创新性采用潜在类别分析(LCA)识别出两类合并症集群，发现高合并症负荷组(Class 2)患者5年生存率显著降低10.9%(P<0.001)。该研究构建的预后模型整合合并症分类与9项临床指标，AUC达0.749，为个体化治疗决策提供量化工具，发表于《BMC Cancer》2025年第1期。

　　

在恶性肿瘤威胁人类健康的严峻形势下，胃肠道癌症(GTC)始终占据着全球癌症负担的重要位置。2020年数据显示，食管癌(EC)、胃癌(GC)和结直肠癌(CRC)合计占全球前十大恶性肿瘤新发病例的29%，而5年生存率仍徘徊在20%-65%的较低水平。尽管诊疗技术不断进步，但一个长期被忽视的关键因素——合并症(comorbidity)，正在悄然影响着数百万患者的生存结局。临床实践中，医生们经常面临这样的困境：两位分期相同的胃癌患者，接受相似的治疗方案后却出现截然不同的预后；或者当面对患有糖尿病、冠心病的直肠癌患者时，难以准确评估这些"共病"对治疗效果的真实影响。

传统研究多聚焦于单一合并症或简单计数，但这种方法存在明显局限：它既无法反映不同疾病组合产生的协同效应，也不能解释为何某些特定合并症组合会显著恶化预后。更棘手的是，中国患者独特的合并症谱（如高发的乙肝、结核病史等）使得国际数据难以直接参考。这些认知空白直接导致临床决策的两难——是积极治疗可能获得更好生存，还是保守方案更适合基础疾病复杂的患者？

为破解这一难题，由山西医科大学第一医院胃肠外科领衔的INSCOC研究组联合全国45家医疗中心，开展了一项突破性研究。这项纳入10,019例患者的大规模前瞻性观察研究，创新性地采用潜在类别分析(LCA)这一人工智能领域的技术，首次揭示了中国GTC患者合并症的集群规律及其对生存的差异化影响。研究发现，约8.7%的患者属于"高合并症负荷组"(Class 2)，其冠心病(CHD)发生率是低负荷组的23.8倍，5年生存率显著降低至55.7%。相关成果以封面文章形式发表于《BMC Cancer》，为精准预后评估提供了新范式。

研究团队采用多阶段分析方法：首先通过潜在类别分析(LCA)对16种合并症进行模式识别，基于AIC/BIC等指标确定最优分类；随后运用LASSO回归从25项临床特征中筛选关键预测因子；最终构建包含合并症分类的Cox比例风险模型，并通过ROC曲线、校准曲线等方法验证性能。研究数据来源于2012-2021年INSCOC项目的前瞻性队列，所有患者均来自中国20个省份的45家三甲医院，随访时间最长达97个月。

合并症分类的发现：
通过潜在类别分析，研究识别出两类显著不同的合并症模式。Class 2患者虽然仅占8.7%，但表现出独特的"多病共存"特征：53.7%有两种合并症，20.7%有≥4种，其中冠心病、COPD和糖尿病的发生率分别是Class 1的23.8倍、8.6倍和10.9倍。生存分析显示，Class 2患者5年生存率(55.7%)显著低于Class 1(66.6%，P<0.001)，这种差异在训练集和验证集中保持稳定。

预测模型的构建：
LASSO筛选出的10个预测因子包括：合并症分类、年龄、吸烟状态、NRS2002评分、KPS评分、肿瘤分期、病理类型（印戒细胞癌风险最高）、转移器官数等。值得注意的是，当用简单合并症计数或单一疾病（如CHD）替代LCA分类时，模型预测性能显著下降（AUC从0.749降至0.622），证实了合并症交互作用的复杂性。

临床转化价值：
研究构建的列线图(nomogram)将复杂算法转化为临床实用工具，医生输入患者特征即可预测1/3/5年生存率。决策曲线分析显示，在30-60%的阈值概率范围内，使用该模型能带来显著临床净获益。特别值得注意的是，模型在合并糖尿病、心血管疾病等"代谢-炎症"相关共病群体中预测效能尤为突出。

这项研究首次系统揭示了中国GTC患者合并症的集群特征及其预后价值，其创新点主要体现在三个方面：方法学上，将LCA这一新兴技术引入肿瘤预后研究，克服了传统计数法的局限性；临床上，开发的预测工具可直接服务于治疗决策，如对Class 2患者可能需要更积极的合并症干预；科研层面，发现的"冠心病-糖尿病-炎症"共病集群为后续机制研究提供了新方向。

研究结果对临床实践具有直接指导意义：对于合并症复杂的Class 2患者，可能需要多学科团队(MDT)早期介入，优化基础疾病管理；而治疗方案的制定也应考虑合并症负荷，如化疗剂量调整或靶向治疗优先。未来研究可进一步探索特定合并症组合的分子机制，如慢性炎症状态对肿瘤微环境的影响，或胰岛素抵抗与化疗敏感性的关联。

该研究的局限性在于未能评估合并症严重程度的影响，且外部验证有待完善。研究团队计划开发在线计算工具，方便临床医生实时评估患者风险。随着精准医学的发展，这种"肿瘤-共病"整合评估模式或将改写临床指南，最终实现从"疾病治疗"到"患者为中心"的范式转变。