Enhancing Collaborative Clinical Reasoning in Neurosurgery ICU: A Video - reflexive Ethnography - based Exploration

为解决多学科医疗团队协作临床推理（CCR）的相关问题，研究人员以台湾某教学医院神经外科重症监护病房（NICU）为研究场景，开展了基于视频反射民族志（VRE）的研究。结果识别出 CCR 的七个关键主题，明确了 VRE 在促进 CCR 中的价值。这为提升医疗团队协作和患者护理质量提供了重要依据。

　　在医疗领域，临床推理是医护人员做出准确诊断和有效治疗决策的关键技能。传统上，临床推理常被视为个体认知过程，然而现代医疗环境下，多学科团队协作至关重要，团队协作临床推理（Collaborative Clinical Reasoning，CCR）的作用日益凸显。CCR 借助多学科团队的集体知识和专业技能，通过共享认知和多元视角提升决策质量，对患者的评估、诊断和管理意义重大。

但目前对 CCR 的理解和研究存在诸多不足。一方面，传统的临床推理研究多聚焦个体，对团队层面的推理机制缺乏深入探究；另一方面，现有研究方法难以捕捉 CCR 在真实临床环境中的复杂互动过程。因此，开展针对 CCR 的深入研究迫在眉睫，这有助于优化多学科团队协作，提高医疗服务水平。

来自台湾长庚纪念医院林口院区和长庚大学医学院等机构的研究人员，针对上述问题展开研究。他们采用定性研究设计，运用视频反射民族志（Video - Reflexive Ethnography，VRE）方法，对台湾某教学医院神经外科重症监护病房（Neurosurgery Intensive Care Unit，NICU）的 17 名医护人员进行研究，这些人员包括主治医师、住院医师、护士和呼吸治疗师。

研究人员运用的主要关键技术方法包括：一是视频录制，在 NICU 日常查房时进行，录制过程中注意保护患者隐私，重点记录医护人员之间的互动；二是现场观察，研究人员跟随医疗团队查房，记录详细的背景信息；三是反思性访谈，查房后对每位参与者进行半结构化的个人反思访谈；四是主题分析，按照 Braun 和 Clarke 的六步主题分析模型，借助 ATLAS.ti 软件对视频录制和访谈记录进行分析。

研究结果如下：

1. 参与者人口统计学特征：研究涵盖了 17 名来自不同专业的医护人员，包括 4 名主治医师、4 名住院医师、7 名护士和 2 名呼吸治疗师，这种多样性有助于从多个专业视角全面理解 CCR。
2. 主题分析：识别出与医疗团队临床推理协作实践相关的 7 个主要主题：
   • 信息共享（Information Sharing）：在 NICU 查房过程中，患者信息的共享是关键环节。住院医师通常负责信息分发，但信息的完整性受准备时间影响。护士和呼吸治疗师会根据自身观察和专业知识补充信息，信息共享为后续决策奠定基础。
   • 主动言语信息收集（Active Verbal Information Gathering）：团队互动中，通过有针对性的提问、提供最新信息和对话来明确不确定性、了解患者状况。医生和住院医师常发起互动，护士和呼吸治疗师也积极参与，言语交流促进了团队成员间的共享理解。
   • 主动行为信息收集（Active Behavioral Information Gathering）：通过观察监测设备、进行身体检查、查阅患者笔记或医疗设备等非言语、基于行动的策略收集患者数据。这些行为提供直接感官信息，补充和验证言语报告，确保对患者状况评估的准确性。
   • 信息处理和回忆（Information Processing and Recall）：团队成员整合收集到的信息，形成关于患者管理的初步假设或决策。这一过程需要结合临床知识和经验，医生常根据其他成员提供的报告调整患者治疗方案。
   • 修改和讨论（Modification and Discussion）：团队成员依据新证据重新审视和修改初始假设，这一迭代过程对适应患者病情变化、确保临床推理准确性至关重要。例如，住院医师可能根据患者血红蛋白水平调整撤机计划。
   • 短期指示（Short - term Indications）：针对患者紧急需求做出即时临床决策和干预策略，这些决策需要团队达成共识，以保证患者护理的及时性和有效性。
   • 管理计划和目标（Management Plans and Goals）：为患者制定长期治疗计划和未来护理目标，这需要团队成员充分讨论并达成一致，综合考虑患者整体健康状况和预期结果。
   
   

研究结论和讨论部分具有重要意义。研究表明，CCR 是一个复杂的动态过程，信息共享、主动信息收集、认知处理和决策制定等环节相互关联，每个环节都对团队临床推理产生重要影响。从理论角度看，研究基于双过程理论和分布式认知理论，揭示了医护人员在团队协作中不断在直觉（System 1）和分析（System 2）思维之间转换，构建了 CCR 的认知模型。从实践角度出发，研究结果为临床实践和教育提供了指导。在临床实践中，应建立结构化沟通协议，鼓励主动信息收集，营造支持协作认知处理的环境，定期进行病例审查和团队讨论；在教育方面，应注重培养医护人员的沟通技能、信息收集技术、批判性思维和协作决策能力，将 VRE 纳入教育项目，促进学习者自我反思和反馈。

然而，该研究也存在一定局限性。研究未充分考虑参与者临床经验和资历对团队互动和决策的影响；研究仅在台湾的一个 NICU 开展，结论的普适性受限；VRE 可能存在观察者效应，且研究依赖自我报告反思，可能存在回忆偏差或社会期望偏差。未来研究可进一步探讨不同临床经验对 CCR 的影响，扩大研究范围，采用更多元的数据来源，以完善对 CCR 的理解，推动多学科团队协作在医疗领域的发展，最终提高患者护理质量。该研究成果发表在《BMC Medical Education》，为相关领域的研究和实践提供了重要参考 。