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这篇综述聚焦医学教育变革，指出医疗系统面临诸多挑战（如成本上升、人口老龄化等），传统医学教育存在不足。提出 12 条将变革性学习（transformative learning）融入医学教育的实用建议，旨在培养能应对复杂问题的医疗人才，推动医疗系统可持续发展。
医学教育变革的时代背景
医疗领域正处于深刻变革之中，面临着诸多严峻挑战。成本不断攀升，使得医疗资源的分配压力日益增大；人口老龄化加剧，对医疗服务的需求在数量和质量上都提出了更高要求；劳动力短缺问题突出，难以满足日益增长的医疗服务需求；同时，医疗资源分布不均，导致健康不公平现象持续存在，这些都严重阻碍了医疗系统的可持续发展。在全球范围内，医疗系统变得越来越复杂，对医护人员的要求也越来越高。国际政府机构、科研及非政府组织一致认为，世界在快速变化，医疗系统必须进行变革，以适应这些变化并促进长期福祉和环境可持续发展。这就对医学教育提出了新的重大要求，即培养出的医疗专业人员要具备更强的解决复杂问题的能力，能够通过直接行动产生更显著的影响，并推动社会的变革。
然而，当前的医学教育却未能跟上这些系统性挑战的步伐。在医学教育项目中，与应对复杂性、系统思维和有效行动相关的能力几乎完全缺失。这导致医学生在毕业后，缺乏应对当前系统性挑战的关键能力。越来越多的教育工作者认识到，必须重新定义教育使命，调整教学方式，使学生能够应对复杂挑战、采取行动，并为社会转型做出贡献。因此，医学教育需要在思维、价值观和行动上进行根本性的变革，培养出能够在快速变化的医疗系统中发挥变革推动者作用的医疗专业人员。而变革性学习理论，正是实现这一目标的关键所在。变革性学习专注于个体世界观的深刻转变，能够带来全新的处世方式。但目前，这种教学方法在医学课程和大多数培训场所中往往被忽视，或者虽有开展却未得到充分认识，然而医学教育对变革性学习的需求却在不断增加。变革性学习理论认为，当个体对自己的假设以及认为正确的事物进行批判性反思时，变革性学习就开始了。最终，医学教育中的变革性学习有助于培养出有能力、富有同情心且适应性强的医疗专业人员，缩小当前医学教育现状与医疗系统需求之间的差距，使专业人员成为所在领域的变革推动者。
变革性学习融入医学教育的方法
为了将变革性学习融入医学教育，作者团队采用了多方面的方法。首先进行了全面的文献综述，深入研究变革性学习理论及其在医学教育中的应用，为后续的建议提供理论基础。其次，从为学生和医疗专业人员设计变革性学习课程中获取见解。在课程实施和改进过程中，遇到了各种挑战，团队通过参考全球文献、进行协作讨论以及收集参与者的反馈，不断反思这些障碍和经验，同时根据新的经验对文献进行持续评估和更新。此外，学习者的轶事反馈和反思也为确定常见挑战和有效策略提供了宝贵的意见。研究表明，在培养医生提供高价值、注重成本效益的医疗服务时，整合知识传授、反思性实践和支持性环境这三个关键要素最为有效，因此作者将这三个要素作为变革性学习建议的分类主题。
知识传授：变革性学习的基础
知识传授是变革性学习的重要基础。在医学教育中，教育者应尽早在课程中安排关于变革性学习原则及其重要性的课程。要让学生明白，变革性学习与其他形式的学习有着本质区别，在快速发展的世界里，重新评估和转变自身理解的能力对于应对复杂挑战和推动创新至关重要。同时，还要向学生展示变革性学习如何有助于提高患者护理质量和营造积极的组织文化。通过这样的课程，学生能够更好地参与到变革性学习过程中，认识到其与自身职业发展的相关性以及对医疗系统的广泛影响。
在学习过程中，帮助学生找到具有挑战性的个人困境也十分关键。在变革性学习中，学习者需要受到挑战，去质疑以往的习惯、信念和假设。当个体当前的假设与新观点发生冲突时，就会引发批判性反思，这一冲突被称为 “认知失调困境”，是变革性学习的初始阶段。鼓励学生识别并深入思考在临床培训或教育过程中遇到的个人困境，比如与患者的挑战性互动、复杂的伦理决策，或者引发强烈情绪反应或不确定性的情况。通过对这些经历进行批判性反思，学生能够审视自己的情绪、潜在假设以及对未来实践的更广泛影响，从而促进深度自我反思和批判性思维，使学习体验更具相关性和变革性。
此外，注重培养学生的社会责任感，强调伦理和文化能力也不容忽视。为了帮助学习者进行反思并找到认知失调困境，融入（生物）伦理和文化能力培训至关重要。这能让学生学会质疑社会安排、结构和自己的观点。鼓励学生经常对所在的医疗系统提出质疑，讨论伦理困境和文化敏感性问题，有助于培养他们的同理心和道德推理能力。准备进入职场或已成为医疗专业人员的学习者，应该接触伦理学、社会科学和社会正义的概念，这对于他们在医疗系统中有效且负责地工作至关重要。例如，让项目主任定期与学习者讨论时事、新闻和健康政策，就是一种培养社会责任感的有效方式。
反思性实践：深化学习的关键
反思性实践是深化变革性学习的关键环节。在医学教育中，提供适合的体验式学习机会非常重要。当学习者积极参与、主动采取行动，并接触能在认知、个人和情感层面带来挑战的现实生活体验时，学习效果最为显著。这种学习方式被称为体验式学习，它包括通过实践学习、思考以及将所学融入日常行为。因此，要注重为学习者提供能够积极参与、反思和情感投入的体验，帮助他们创造有意义、持久的学习经验，并融入日常生活。
促进跨学科协作和视角分享也是反思性实践的重要内容。在当今相互关联的世界中，理解不同需求、利益和观点，并与他人合作解决问题的能力至关重要。复杂问题往往有多种解决方案，通过平衡不同观点，学习者可以加深对各种视角的理解，在冲突和困境中强化自己的论点。设计能挑战学生批判性思维并促使他们制定变革策略的活动至关重要，例如采用小组讨论、案例研究和互动研讨会等主动学习策略，取代被动的讲座，促进跨学科的深入理解和视角分享。跨专业学习就是一个很好的实践案例，不同医疗背景和学科的学生通过合作解决案例，能够拓展理解、质疑假设，并形成更全面的患者护理方法。
在学习过程中，还可以设置 “小丑” 角色。通过角色扮演练习，指定一名学习者担任 “小丑”，其职责是在讨论中质疑假设、挑战主流观点、引入不同视角，并敢于表达不同意见而无需担心后果。“小丑” 的存在能让学习小组反思并批判性地评估自己和他人的观点，这对于深入理解复杂的医学问题至关重要，不仅能增强批判性思维，还能帮助学生思考伦理问题，在现实医疗环境中应对不同观点。
将反思性实践融入课程也是必不可少的。鼓励学习者对自己的经历、临床决策以及与患者的互动进行质疑和批判性反思，这有助于他们了解自己的偏见、假设和需要改进的地方。反思性写作作业或小组讨论是促进反思的有效方式，在这些活动中，学习者可以公开分享自己的观点，而无需担心立即受到评判。教育者可以通过引导学习者将反思性写作与专业价值观（如安全、有效沟通和专业精神）或核心能力框架中的其他价值观保持一致，帮助他们更好地进行批判性反思。例如，吉布斯（Gibbs）提出的反思循环，包含描述、感受、评价、分析、结论和行动计划六个阶段，还有其他类似的反思循环，都能帮助学习者根据专业标准和学科价值观评估自己的经历。
此外，培养学生参与深度对话的能力也很重要。对话在学习中起着核心作用，它能验证学习者的理解，并帮助他们做出明智的判断。通过实施培训课程，教导学习者如何进行深度对话，鼓励他们深入探讨医学实践中的潜在假设、价值观和更广泛的影响。教育者可以通过组织结构化辩论或引导小组讨论等方式，为学习者提供练习对话的机会，让他们表达自己的想法，批判性地评估他人的观点，并根据核心学科价值观评估意义。
支持性环境：变革性学习的保障
支持性环境是变革性学习得以实现的重要保障。在医学教育中，要注重深入理解患者需求和叙事。医学教科书往往无法让学生深入了解特定患者群体的需求和潜在问题，而且传统医学教育常强调情感超脱、临床中立和医学科学，这可能导致学生错误地认为避免与患者进行人际互动是正确的，从而导致医学生、住院医生和医生的同理心下降。因此，在课程中纳入患者叙事和故事讲述，能够让学生看到疾病背后的人性，鼓励同理心的产生，并加深对患者经历的理解。例如，在临床案例研究中，采用问题提出式学习方法，鼓励学生识别和讨论潜在问题、伦理困境和社会因素，而不仅仅是做出诊断，通过小组讨论共同寻求解决方案。
同时，要揭示和解决隐藏课程的问题。隐藏课程在塑造医疗专业人员的身份方面起着关键作用，但它往往侧重于获取大量知识（信息性学习），强调医学专家角色，而忽视了领导力、倡导和变革推动等角色的培养，这与变革性学习的需求相冲突。隐藏课程还常常强化医疗系统中的等级制度和不平等现象，对学生产生负面影响。因此，教育机构必须认识到隐藏课程的影响，努力抵制其负面影响，通过定期组织结构化会议，反思隐藏课程并采取措施避免传递错误信息。
定期评估和调整课程也是创建支持性环境的重要措施。变革性学习文化需要持续的反思，通过定期收集学生和教师的反馈，评估和更新课程，确保其符合医学教育和社会不断变化的需求。在评估课程时，要认识到能力本位医学教育（CBME）通常需要补充变革性学习内容，因为其学习成果（如可托付专业活动，EPAs）定义或解释往往较为僵化。除了提供更开放的培训计划以促进变革性学习外，还应将变革性学习明确作为课程的重要组成部分。
营造开放的文化氛围同样重要。一个支持性且无威胁的环境能够鼓励学习者冒险、提问和反思自己的经历。教育者和学习者之间应建立相互尊重、信任和融洽的关系，避免评判。同时，要营造持续学习和开放沟通的文化，教育者应以身作则，保持高道德标准，避免权力滥用和指责。此外，还应认识到文化差异对变革性学习的影响，例如在权力距离较大的文化中，等级结构可能会阻碍开放对话，影响协作学习和批判性思维，因此需要关注权力结构差异，为变革性学习创造有利条件。
总结与展望
在医学教育课程中实施变革性学习是可行的，而且由于医疗系统和社会面临的快速变化的挑战，对变革性学习的需求日益增加。然而，目前许多课程未能充分整合变革性学习所需的关键能力。为了培养出能够有效推动变革的医疗专业人员，医学教育必须超越传统的信息性和形成性学习，转向变革性学习方法，鼓励深度反思、跨专业协作和强烈的社会责任感。实现变革性学习需要持续评估课程、营造开放的学习环境，并批判性地审视隐藏课程。
未来的研究可以集中在开发和评估实证框架，以衡量变革性学习干预对能力、行为改变和系统转型的影响。由于变革性学习有潜力重新定义医学教育，为构建更具同情心、符合伦理且高效的医疗系统做出贡献，因此可以开展纵向研究，探索这些教学变革如何对学习者的能力、职业行为和社会影响产生持续的作用。
