综述：急性和亚急性 B 型主动脉夹层的开放手术修复、胸主动脉腔内修复和最佳药物治疗的比较：一项系统评价和荟萃分析

这篇综述通过对 31 项研究的系统评价和荟萃分析，对比了急性和亚急性 B 型主动脉夹层（TBAD）的开放手术修复（OSR）、胸主动脉腔内修复（TEVAR）和最佳药物治疗（OMT）。结果显示不同治疗方式在死亡率、并发症等方面各有优劣，为临床治疗决策提供参考，但仍需大规模随机对照试验验证。

　　### 研究背景
主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入中膜层，是一种危及生命的紧急情况，死亡率较高。B 型主动脉夹层（TBAD）不涉及升主动脉，预后相对较好，但最佳治疗方案仍不明确。目前 TBAD 的治疗方法包括开放手术修复（OSR）、胸主动脉腔内修复（TEVAR）和最佳药物治疗（OMT）。OSR 可用于治疗主动脉相邻或远端部位的 TBAD，但术后患者有动脉瘤形成的风险。TEVAR 对于有并发症的患者更有利，能更好地促进主动脉重塑，预防后续主动脉破裂。此前的系统评价和荟萃分析存在一些局限性，如部分研究人群重复，结果可能高估。因此，本文通过系统评价和荟萃分析，比较 OSR、TEVAR 和 OMT 在急性和亚急性 TBAD 患者中的治疗效果。

研究方法

1. 检索策略和选择标准：遵循 PRISMA 指南，检索 PubMed、Embase 和 Cochrane Library 等电子数据库，检索时间从数据库建立至 2024 年 9 月，检索关键词包括 “主动脉夹层”“B 型”“支架”“腔内”“手术”“药物” 等。同时，查阅原始和综述文章的参考文献列表，以确定符合纳入标准的新研究。由两名 reviewers 独立进行文献检索和研究选择，如有冲突，通过小组讨论达成共识。纳入标准包括：诊断为急性或亚急性 TBAD 的患者；干预措施为 OSR、TEVAR 或 OMT；至少报告一项院内死亡率、长期死亡率、急性肾衰竭、中风、截瘫、心肌梗死（MI）、肠系膜缺血、肢体缺血、再次干预、呼吸衰竭和出血等结局；研究设计为随机对照试验（RCTs）、前瞻性或回顾性队列研究。若数据多次发表，选择报告信息最丰富、完整的文章。排除标准包括：使用替代干预措施或对照；未报告研究结局；为病例报告或综述文章。
2. 数据收集和质量评估：两名 reviewers 采用标准化流程从纳入研究中提取所有相关信息，如有数据不一致，通过讨论达成共识。收集的数据包括第一作者姓氏、发表年份、研究设计、地区、样本量、平均年龄、男性比例、高血压比例、冠状动脉疾病（CAD）比例、马凡综合征（MS）比例、既往主动脉夹层比例、糖尿病（DM）比例、动脉瘤比例、疾病状态、干预措施、随访时间和报告结局等。使用 Cochrane 协作网描述的偏倚风险评估 RCTs 的方法学质量，使用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估观察性研究的质量。若质量评估结果不一致，由另一名 reviewer 参考文章全文解决。
3. 统计分析：将 OSR、TEVAR 或 OMT 对 TBAD 的治疗效果视为分类数据，在数据合并前计算优势比（OR）和 95% 置信区间（CI）。随后，使用随机效应模型计算合并效应估计值，该模型考虑了纳入研究的潜在差异。使用I2和 Q 统计量评估纳入研究在特定结局上的异质性，I2>50.0%或P<0.10定义为存在显著异质性。通过依次剔除单个研究进行敏感性分析，评估合并结论的稳健性。基于国家、样本量、平均年龄、男性比例和疾病状态对院内死亡率和长期死亡率进行亚组分析，使用交互作用 P 检验评估亚组间的差异。使用定性和定量方法（包括漏斗图和 Egger-Begg 检验）评估发表偏倚。所有报告的 P 值为双侧，检验水准为 0.05。使用 STATA 软件（版本 14.0）进行所有分析。

研究结果

1. 文献检索和研究选择：共检索到 6832 篇文献，剔除 2016 篇重复文献后，剩余 4816 篇。通过标题和摘要筛选，排除 4719 篇不相关文献，对 97 篇文献进行全文评估，并通过手动检索参考文献列表新增 5 篇文献。最终，排除 71 篇不符合标准的文献，31 项研究被纳入荟萃分析。
2. 研究特征：31 项纳入研究中，3 项为 RCTs，28 项为回顾性队列研究。共纳入 34681 例急性和亚急性 TBAD 患者，样本量从 24 到 9165 不等，随访时间从住院期间到 60.0 个月不等。21 项研究纳入急性 TBAD 患者，10 项研究纳入急性和亚急性 TBAD 患者。纳入的试验质量为低到中等，观察性研究质量为中到高。
3. 院内死亡率：比较 OSR 与 OMT、OSR 与 TEVAR、TEVAR 与 OMT 院内死亡率的研究分别有 6 项、9 项和 12 项。汇总结果显示，OSR 与 OMT 相比，院内死亡率增加（OR：2.41；95% CI：1.67 - 3.49；P<0.001）；OSR 与 TEVAR 相比，院内死亡率也增加（OR：2.67；95% CI：1.92 - 3.72；P<0.001）；TEVAR 与 OMT 相比，院内死亡率无显著差异（OR：1.09；95% CI：0.52 - 2.32；P=0.817）。OSR 与 OMT 比较时无异质性（I2=0.0%；P=0.444），OSR 与 TEVAR（I2=40.7%；P=0.096）、TEVAR 与 OMT（I2=71.2%；P<0.001）比较时存在潜在显著异质性。敏感性分析表明，合并结论稳定。亚组分析发现，在大多数亚组中，OSR 与 OMT 和 TEVAR 相比，院内死亡率增加；在东方国家进行的研究以及急性和亚急性 TBAD 患者中，TEVAR 与 OMT 相比，院内死亡率降低。Egger 检验和 Begg 检验均未检测到院内死亡率相关文献存在发表偏倚。
4. 长期死亡率：比较 OSR 与 OMT、OSR 与 TEVAR、TEVAR 与 OMT 长期死亡率的研究分别有 6 项、9 项和 19 项。结果显示，OSR 与 OMT（OR：1.81；95% CI：0.83 - 3.95；P=0.138）、OSR 与 TEVAR（OR：1.29；95% CI：0.94 - 1.78；P=0.113）、TEVAR 与 OMT（OR：0.78；95% CI：0.58 - 1.05；P=0.104）在长期死亡率上均无显著差异。但纳入研究在这些比较中存在显著异质性。敏感性分析表明，OSR 与 TEVAR 相比，可能增加长期死亡率；TEVAR 与 OMT 相比，可能降低长期死亡率。亚组分析发现，在东方国家进行的研究、样本量 < 100 时，OSR 与 OMT 相比，长期死亡率增加；在西方国家进行的研究、平均年龄≥65.0 岁、男性比例 < 70.0% 时，OSR 与 TEVAR 相比，长期死亡率增加；在东方国家进行的研究中，TEVAR 与 OMT 相比，长期死亡率降低。Egger 检验和 Begg 检验均未检测到长期死亡率数据存在发表偏倚。
5. 急性肾衰竭：比较 OSR 与 OMT、OSR 与 TEVAR、TEVAR 与 OMT 急性肾衰竭风险的研究分别有 6 项、6 项和 11 项。结果显示，OSR 与 TEVAR 相比，急性肾衰竭风险增加（OR：1.98；95% CI：1.61 - 2.42；P<0.001）；OSR 与 OMT（OR：1.45；95% CI：0.60 - 3.49；P=0.411）、TEVAR 与 OMT（OR：1.15；95% CI：0.78 - 1.70；P=0.476）相比，无显著差异。OSR 与 TEVAR 比较时无异质性（I2=0.0%；P=0.681），OSR 与 OMT（I2=77.5%；P<0.001）、TEVAR 与 OMT（I2=49.0%；P=0.033）比较时存在潜在显著异质性。敏感性分析表明，OSR 与 TEVAR、TEVAR 与 OMT 的汇总结果稳定，OSR 与 OMT 相比，可能增加急性肾衰竭风险。未发现急性肾衰竭存在显著发表偏倚。
6. 中风：比较 OSR 与 OMT、OSR 与 TEVAR、TEVAR 与 OMT 中风风险的研究分别有 5 项、8 项和 13 项。结果显示，TEVAR 与 OMT 相比，中风风险增加（OR：1.77；95% CI：1.41 - 2.21；P<0.001）；OSR 与 OMT（OR：0.96；95% CI：0.29 - 3.15；P=0.942）、OSR 与 TEVAR（OR：1.40；95% CI：0.75 - 2.63；P=0.294）相比，无显著差异。在这些比较中，各研究间均无显著异质性。敏感性分析表明，OSR 与 TEVAR 相比，可能增加中风风险；OSR 与 OMT、TEVAR 与 OMT 的比较结论稳定。未发现中风存在显著发表偏倚。
7. 其他不良事件：OSR 与 OMT 相比，截瘫（OR：3.60；95% CI：2.20 - 5.89；P<0.001）、肢体缺血（OR：7.80；95% CI：2.39 - 25.49；P=0.001）和出血（OR：9.54；95% CI：6.57 - 13.85；P<0.001）风险增加。OSR 与 TEVAR 相比，MI（OR：2.76；95% CI：1.64 - 4.65；P<0.001）、呼吸衰竭（OR：2.19；95% CI：1.73 - 2.76；P<0.001）和出血（OR：1.88；95% CI：1.33 - 2.67；P<0.001）风险增加，再次干预风险降低（OR：0.30；95% CI：0.10 - 0.89；P=0.030）。TEVAR 与 OMT 相比，肢体缺血（OR：13.00；95% CI：4.33 - 39.06；P<0.001）和出血（OR：3.65；95% CI：2.40 - 5.55；P<0.001）风险增加。

讨论

1. 研究结论：本研究基于 31 项研究，对 34681 例急性和亚急性 TBAD 患者的治疗进行系统评价和荟萃分析。结果显示，OSR 与 OMT 相比，院内死亡率、截瘫、肢体缺血和出血风险增加；OSR 与 TEVAR 相比，院内死亡率、急性肾衰竭、MI、呼吸衰竭或出血风险增加，再次干预风险降低；TEVAR 与 OMT 相比，中风、肢体缺血和出血风险增加。
2. 研究局限性：本研究存在一些局限性。首先，分析数据来自 RCTs 和回顾性队列研究，可能引入回忆和选择偏倚，影响证据质量。其次，部分结局在少数研究中记录，事件频率低，可能降低统计效能，难以区分不同治疗方式的差异。第三，OSR、TEVAR 和 OMT 队列中 TBAD 的严重程度不同，可能影响患者预后，干扰比较结果的解释。最后，仅依赖已发表文献进行分析，可能因缺乏详细信息和存在发表偏倚，影响综合研究结果。
3. 临床意义：由于纳入研究的方法学质量问题，本研究结论在临床实践中应谨慎推荐。未来需进行更多大规模随机对照试验，以验证本研究结果，为急性和亚急性 TBAD 的治疗提供更可靠的依据。不同治疗方式各有优劣，临床医生应根据患者具体情况，综合考虑选择最适合的治疗方案。