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本文通过 6 年回顾性队列研究，对 207 例年轻成人高血压患者（＜40 岁）进行分析。发现女性、诊断时收缩压＞160 mmHg、血清钾＜3.5 mEq/L 是继发性高血压的重要预测因素，这些指标有助于指导临床诊疗，但需结合全面评估 。
### 年轻成人高血压：探寻继发性病因的预测线索
高血压是心血管疾病和过早死亡的主要可改变风险因素，全球约 10 亿 30 - 79 岁人群受其影响。近年来，年轻成人高血压成为全球关注的公共卫生问题，患病率约 7 - 11% 。而且，年轻患高血压会增加中年心血管事件风险，引发多种心血管疾病。不同指南对年轻成人高血压的定义不同，年龄阈值常设定在 30、40 或 50 岁以下。
年轻成人高血压可能由多种继发性因素导致，约 5 - 8% 的患者存在此类病因，常见的有甲状腺功能减退、肾血管疾病、肾功能不全、原发性醛固酮增多症、库欣综合征和嗜铬细胞瘤等。明确这些病因对指导针对性治疗、控制血压及可能治愈高血压至关重要。但目前多数相关研究为流行病学性质，且调查继发性高血压资源需求大，并非所有机构都能开展。本研究旨在找出能提示年轻成人（＜40 岁）继发性高血压的临床和生化因素，减少转诊和不必要检查。
研究设计与方法
研究采用 6 年回顾性观察队列研究，数据来自泰国某大学医院 2017 年 1 月至 2023 年 1 月门诊成年患者的电子病历。研究获清迈大学医学院伦理委员会批准（伦理编号：EXEMPTION 0237/2566，批准日期：2023 年 6 月 14 日），因回顾性研究性质，伦理委员会豁免了知情同意。研究遵循赫尔辛基宣言，数据均匿名处理，研究者无法获取可识别个体参与者的信息。
纳入标准为 20 - 40 岁、诊室血压超过 140/90 mmHg、已确诊高血压或正在服用降压药且接受过继发性高血压病因评估的成年患者。排除标准包括确诊恶性肿瘤、孕妇、继发性高血压实验室检查结果不完整的患者。
研究收集患者的人口统计学信息（年龄、性别）、病史（糖尿病、血脂异常、脑血管疾病、慢性肾脏病（CKD）、肥胖等合并症，饮酒、吸烟史，家族高血压史）、人体测量数据（体重、身高、体重指数（BMI））、高血压诊断时的收缩压和舒张压，以及基线生化参数。最终将高血压诊断分为继发性高血压（包括甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压）和原发性高血压。
在该机构，＜40 岁的年轻成人高血压患者常规接受继发性病因筛查，检查项目包括甲状腺功能检查（血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离甲状腺素（T4））以筛查甲状腺功能亢进；通过测量血清钾、血清碳酸氢盐、血浆醛固酮浓度（PAC）、血浆肾素活性（PRA）评估原发性醛固酮增多症；用 1 mg 过夜地塞米松抑制试验检测库欣综合征；检测 24 小时尿甲氧基肾上腺素和去甲氧基肾上腺素排查嗜铬细胞瘤和 / 或副神经节瘤；利用肾多普勒超声筛查肾血管性高血压 。
甲状腺功能亢进定义为 FT3和 / 或 FT4高于正常范围，TSH 低于正常范围。原发性醛固酮增多症诊断遵循 2016 年内分泌学会指南，筛查阳性标准为：醛固酮 / 肾素比值（ARR）＞20 (ng/dL)/(ng/mL/hr)、PAC＞15 ng/dL、PRA＜1.0 ng/mL/hr ，满足所有筛查标准的患者需进行确诊试验，除非存在自发性低钾血症、PRA 检测不到且 PAC＞20 ng/dL 或 ARR＞100 (ng/dL)/(ng/mL/hr) ，确诊试验采用生理盐水抑制试验，PAC＞6 ng/mL 可诊断。库欣综合征诊断标准为 1 mg 过夜地塞米松抑制试验后，上午 8 点皮质醇＞1.8 μg/dL。24 小时尿甲氧基肾上腺素和 / 或去甲氧基肾上腺素高于正常范围上限 3 倍且影像学检查阳性可诊断嗜铬细胞瘤或副神经节瘤。肾多普勒超声发现肾动脉狭窄可诊断肾血管性高血压。未检测出上述任何疾病的患者诊断为原发性高血压。
数据使用 STATA 17.0 软件分析，以 p＜0.05 为有统计学意义。分类变量用计数和百分比表示，正态分布的连续变量用均数和标准差（SD）表示，非正态分布的连续变量用中位数和四分位数间距（IQR）表示。连续数据的单变量分析，正态分布变量采用独立 t 检验，非正态分布变量采用 Wilcoxon 秩和检验。多变量逻辑回归分析用于确定年轻高血压成人继发性高血压病因的预测因素，结果以优势比（OR）和 95% 置信区间（CI）表示。调整模型考虑了单变量分析中原发性和继发性高血压患者间有统计学差异的协变量，以及临床认为可能影响结果的因素，并根据肥胖状态（BMI＜25 kg/m2 或≥25 kg/m2）进行分组分析，因肥胖相关的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）未纳入本研究的继发性高血压病因。根据经验法则估算样本量，模型中每个自变量需 10 个观察值，计划纳入至少 14 个预测因素，考虑 25% 患者随访期内会确诊继发性高血压，5% 患者数据不完整，至少需要 200 例患者以准确识别重要预测因素。
研究结果
207 例年轻成人高血压患者中，3.4%（7/207）被诊断为继发性高血压，其中 85.7% 为原发性醛固酮增多症，14.3% 为甲状腺功能亢进。参与者中 57.5%（119/207）为男性，总体中位年龄 31 岁（IQR：27 - 35 岁）。原发性和继发性高血压患者在基线 BMI、血压、脉搏率、吸烟和饮酒状况、家族高血压史方面无显著差异，但继发性高血压患者的估算肾小球滤过率（eGFR）显著更高。
血清肌酐因与 eGFR 存在冗余被排除在最终多变量模型外，连续预测变量转换为分类变量以便解释。研究发现，女性（OR 4.56，95% CI 2.79 - 7.28，p = 0.020）、诊断时收缩压＞160 mmHg（OR 1.44，95% CI 1.38 - 1.53，p = 0.010）、血清钾＜3.5 mEq/L（OR 3.69，95% CI 1.24 - 8.95，p = 0.019）是与年轻成人高血压患者继发性高血压显著相关的三个临床和生化预测因素。而年龄、性别、BMI、家族高血压史、舒张压、脉搏率、吸烟状态、血细胞比容、血清葡萄糖、血清碳酸氢盐、eGFR、低密度脂蛋白（LDL）水平等因素与继发性高血压无显著关联。
讨论
本研究的关键发现是确定了三个易获取的临床和生化因素，可用于预测年轻高血压成人的继发性高血压病因，有助于临床医生判断哪些患者需进一步检查或转诊。但这些因素不能作为确诊依据，需结合全面临床评估。
本研究中继发性高血压患病率为 3.4%，处于其他研究报道的 2 - 8% 范围内。研究未将 CKD 纳入继发性高血压病因，因该机构对所有高血压患者常规进行血清肌酐筛查，研究重点是找出那些检测困难、部分小机构不易开展检测（如血浆醛固酮、肾素、甲氧基肾上腺素水平检测）的继发性高血压预测因素。
女性更易患继发性高血压，可能与本研究中两种继发性高血压病因（原发性醛固酮增多症和甲状腺功能亢进）有关。虽原发性醛固酮增多症在男女中的患病率无显著差异，但女性患原发性甲状腺功能亢进的可能性是男性的两倍，因此年轻女性高血压患者应进行甲状腺功能检查排除该疾病。
收缩压＞160 mmHg 的患者更可能患继发性高血压，这与以往研究一致。专家建议对顽固性或重度高血压患者进行继发性高血压病因筛查，重点排查原发性醛固酮增多症，本研究中它也是最常见的继发性高血压病因。2024 年欧洲心脏病学会高血压管理指南推荐所有高血压患者筛查原发性醛固酮增多症，因此重度高血压患者应考虑该疾病可能。
血清钾＜3.5 mEq/L 是继发性高血压的重要预测因素，这与队列中原发性醛固酮增多症患病率高有关，约 30% 的原发性醛固酮增多症患者存在低钾血症，但血钾正常不能排除原发性醛固酮增多症诊断。
本研究的优势在于所有预测因素都有生理机制解释且有证据支持，多变量分析调整了潜在混杂因素，减少了偏倚。研究对所有年轻成人高血压患者进行了所有可能继发性病因的专项检查，且同时研究了年轻男性和女性的预测因素，与以往仅关注年轻男性高血压的研究不同。
然而，本研究也存在局限性。作为回顾性研究，可能存在选择和转诊偏倚，尽管纳入和排除标准灵活，但入组率仍较低。单中心研究的结果可能无法完全推广到其他机构，需进行内部或外部验证。研究未进行动态血压监测，可能因白大衣高血压导致年轻成人高血压患病率高估，引入纳入偏倚。队列中未观察到嗜铬细胞瘤和库欣综合征病例，可能无法全面代表所有继发性高血压病因。样本量虽根据经验法则计算，但仍相对较小。未来研究应纳入更广泛的诊断。
研究结论
性别、收缩压、血清钾水平等易获取的临床和生化指标可辅助识别年轻成人高血压患者的继发性病因，有助于减少特定转诊和不必要检查。未来建议开展前瞻性、多中心研究，纳入更广泛的诊断类型，进一步探索年轻成人继发性高血压的预测因素和诊疗策略 。
