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本文是关于胰腺切除术后胰腺外分泌功能不全（PEI）的系统评价。通过检索相关文献，分析了诊断 PEI 的方法及准确性。发现粪便弹性蛋白酶 - 1（FE - 1）测试最常用，但缺乏比较不同测试准确性的研究。未来应建立诊断金标准，指导胰腺酶替代疗法（PERT）。
胰腺切除术后胰腺外分泌功能不全的研究进展
胰腺外分泌功能不全（Pancreatic exocrine insufficiency，PEI）是指胰腺外分泌活动减少，影响正常消化的病症。其表现为腹泻、脂肪泻（粪便含脂肪），还会导致必需脂肪和脂溶性维生素（A、D、E、K）缺乏。胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy，PD）后 PEI 患病率约 70 - 90%，远端胰腺切除术（Distal pancreatectomy，DP）后为 20 - 50%。但由于诊断测试的局限性，以及与其他术后腹泻或营养不良原因难以区分，准确评估 PEI 患病率存在困难。
临床指南中，PEI 的诊断依赖症状评估和实验室检查。实验室检查分为直接胰腺分泌测试和间接胰腺功能测试，成像技术如磁共振胰胆管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）和计算机断层扫描（Computed tomography，CT）可用于查找 PEI 的结构原因。直接测量胰腺分泌物的测试最准确，但具有侵入性且耗时，常用于诊断早期慢性胰腺炎，而非术后 PEI。最常用的间接测试是粪便弹性蛋白酶 - 1（Faecal elastase - 1，FE - 1）测试，它无创且相对便宜，通过测量粪便中弹性蛋白酶 - 1 水平反映胰腺酶的产生。不过，FE - 1 测试在轻度 PEI 时准确性欠佳，且需要成形或半成形粪便。其他间接测试包括测量粪便或尿液样本中的血清胰腺酶水平，如胰凝乳蛋白酶，但在胰腺持续炎症时不可靠。呼气试验通过测量肠道脂肪消化减少来诊断 PEI，需摄入用非放射性 13 - 14C标记的甘油三酯，再测量呼出气体中的 13CO2或 14CO2，其优点是直接测量胰腺酶特异性消化，但需收集数小时的呼气样本。此外，可通过测定粪便脂肪精确评估脂肪泻，但该诊断测试过程繁琐，需连续五天摄入已知脂肪含量的饮食，并在最后三天收集粪便样本测量脂肪，患者依从性会影响测试准确性。
在临床实践中，尽管有指南，但胰腺切除术后 PEI 的精确诊断仍不常见，导致胰腺酶替代疗法（Pancreatic enzyme replacement therapy，PERT）常按标准剂量开始，未考虑患者个体特征、PEI 诊断确认及严重程度。
研究方法
研究人员依据 PRISMA 指南，用文本和医学主题词（MeSH）组合检索策略，在 Medline、EMBASE 和 Cochrane 图书馆中检索截至 2024 年 2 月 8 日前发表的报告，不限语言。检索词包含 “pancreatic exocrine insufficiency”“PEI” 和 “surgery”，还检索了过去十年关于 PEI 诊断工具的临床指南，并通过交叉核对检索到的文章参考文献，查找未被索引的文献。
研究选取的对象需满足以下标准：年龄大于 18 岁；接受任何类型胰腺手术；研究为关于 PEI 诊断的实验性或观察性（前瞻性和回顾性）研究。排除动物模型实验研究、病例系列、病例报告、综述、社论和评论。若同一研究有重复报告，仅纳入最新发表或随访期最长的。若文章未报告围手术期结果或无法从两组中提取相关数据，则予以排除。
四位研究人员在 Rayyan 网络应用程序中评估所选研究的标题和摘要，判断其是否符合要求，若有不一致则通过讨论达成共识。提取的数据包括研究国家、设计、参与者数量、年龄、性别、诊断方法、手术类型、围手术期化疗使用情况、PERT 使用情况、诊断测试方法、报告的参考水平和随访月数。数据提取中的分歧由作者协商解决。
两位研究人员根据纽卡斯尔 - 渥太华量表（Newcastle - Ottawa Scale，NOS）独立评估纳入研究的质量。得分≥7 - 9 分、4 - 6 分和 < 4 分分别被视为低风险、中等风险和高风险。数据以比例和中位数表示，并给出相应的最小 - 最大范围。
研究结果
文献检索共获得 4874 条记录，排除重复记录和不符合研究特征及方法学要求的记录后，对 78 篇文章的全文进行评估，最终 30 项研究纳入分析，涉及 2305 名患者。
研究中未发现随机对照试验（Randomised clinical trial，RCT），12 篇基于前瞻性登记研究，18 篇为回顾性研究。仅 6 篇比较了两种不同诊断工具对术后 PEI 评估的准确性，且均以 FE - 1 作为比较的参考标准，所有纳入研究均未采用匹配统计分析技术。参与者平均年龄在 50 - 69 岁之间，平均随访时间为 1 个月至 10 年。
纳入研究中，仅 1 项被认为偏倚风险低，2 项偏倚风险高，其余 27 项为中等风险。所有研究均未以直接测量胰腺分泌物的测试作为 PEI 诊断的参考标准，而是选择间接测量方法。30 篇研究中，19 篇使用粪便测试，具体为测量粪便样本中的 FE - 1，正常 FE - 1 值定义为 > 200mg/g。2 篇测量粪便胰凝乳蛋白酶，正常粪便胰凝乳蛋白酶值 > 6U/g。3 篇测量粪便脂肪，脂肪吸收系数（Coefficient of fat absorption，CFA）>93% 或粪便脂肪排泄（Faecal fat excretion，FFE）<6 - 7g / 天被视为胰腺外分泌功能正常。11 篇使用呼气试验，根据给予的底物不同有不同的临界值。1 篇测量尿液样本中 N - 苯甲酰 - L - 酪氨酸 - p - 氨基苯甲酸（N - benzoyl - L - tyrosyl - p - aminobenzoic acid，BT - PABA）的回收率，尿 BT - PABA < 给药剂量的 70% 诊断为 PEI。
纳入研究报告的 PEI 发生率差异很大，在接受胰腺切除术的患者中为 26 - 100%。根据手术类型和诊断测试评估，PD 后 PEI 发生率为 47 - 100%，DP 后为 59%。使用 FE - 1 测试时，PD 后 PEI 发生率为 47 - 100%，13C呼气试验时为 47 - 82%；其他测试的发生率范围更宽，为 36 - 86%。未明确手术类型时，FE - 1 测试下 PEI 发生率为 65 - 100%，13C呼气试验时为 54 - 69%，其他测试为 26 - 100%。
分析中纳入 6 篇比较性研究，3 篇比较 FE - 1 与粪便脂肪测试，3 篇比较 FE - 1 与 13C呼气试验。仅 1 篇专门评估两种测试的诊断准确性，认为 13C呼气试验与 FE - 1 测试结果相关，且在诊断 PEI 时发生率和准确性更高，对评估胰腺切除术后胰腺外分泌功能更有用。
5 篇研究报告了微量营养素缺乏情况，部分测量了维生素 A、D、E、K 水平，还有研究评估了铁、铜、锌、血清视黄醇、α - 生育酚和维生素 C 水平。虽然许多研究提及体重测量，但体重变化、体重恢复时间和其他人体测量指标均未作为临床结局。
检索到 7 项关于 PEI 诊断工具推荐的临床指南或共识文件，多数推荐 FE - 1 测试作为诊断 PEI 的合适方法，还建议在可能时调整粪便样本的水分含量，考虑营养不良的额外标志物和微量营养素测量，以辅助诊断不明确的 PEI。
讨论
PEI 是胰腺手术后常见的并发症。尽管纳入研究异质性大、质量不高，但超过三分之二的研究报告 PD 或 DP 患者中 PEI 发生率高于 65%。FE - 1 测试是诊断术后 PEI 最常用的方法，符合近期临床指南推荐。然而，很少有研究比较术后 PEI 诊断测试的准确性，且关于微量营养素缺乏、人体测量数据变化和体重恢复时间的研究也很少。目前尚不清楚 PEI 能否有效反映胰腺手术后的营养不良和营养缺乏情况，现有诊断测试也无法全面评估这一问题。
胰腺切除术后患者常出现营养不良、体重明显下降且恢复困难。当前研究主要集中在通过 CFA、FFE、FE - 1 弹性蛋白酶测试或 13C呼气试验诊断的 PEI。直接测量胰腺酶排泄很少使用，因其具有侵入性、操作复杂且 PD 术后不实用。CFA 或 FFE 测量需特定饮食方案，患者依从性会影响结果，临床实践中也较少使用。本综述显示，30 篇研究中有 26 篇使用 FE - 1 弹性蛋白酶或 13C呼气试验，但关于它们的敏感性、特异性和诊断准确性的可靠数据较少。评估诊断准确性时，粪便基础测试（如 CFA 和 FFE）及主观临床体征（如脂肪泻）常被用作参考标准。因此，目前缺乏胰腺切除术后 PEI 定义、发生率的精确数据，也缺乏现有测试诊断准确性和诊断参考标准的共识。实际应用中，还需考虑诊断工具的本地可用性、可重复性和成本效益，而当前文献对此讨论不足。
此外，PEI 能否准确反映患者的营养不良状况，以及能否作为胰腺切除术后患者报告结局的充分替代指标仍存在争议。胰腺手术后人体测量数据变化的影响尚未研究，体重恢复时间作为与患者功能恢复相关的重要临床指标也很少被评估。用于评估患者报告症状和对健康相关生活质量影响的 PEI 问卷（PEI Questionnaire，PEI - Q）在评估术后 PEI 的研究中很少使用。目前文献缺乏根据患者或手术相关风险因素进行的术后个性化营养评估。
可靠的 PEI 诊断测试对准确诊断和个性化补充治疗至关重要。借助精确的诊断工具，临床医生可识别真正的 PEI 病例，量化严重程度，并开具定制的 PERT。现有数据表明约 30% 的患者可能不需要 PERT，减少不必要的 PERT 处方可避免未确诊 PEI 患者的潜在副作用，降低医疗成本。鉴于近期国际上 PERT 短缺，优化处方更为关键。一种强大且广泛可用的 PEI 测试可改善患者管理和资源利用效率，确保 PERT 供应给真正有需求的患者，减轻供应限制对患者护理的影响。
本综述也存在一些局限性。纳入研究的方法和患者基线特征存在较大异质性，术后评估可能存在选择偏倚，未存活一年、无法前往医院、经历饥饿或暂停 PERT 的患者可能被排除，导致研究可能偏向于选择身体较好、年轻且病情不太严重的患者。此外，缺乏患者报告结局、PEI 测试诊断准确性和术后 PEI 参考标准诊断工具的相关数据。未来需要开发针对术后营养不良（包括 PEI 和微量营养素缺乏）的改进诊断和治疗策略，以及与 PEI 相关的患者报告结局。未来研究应更好地全面评估术后营养不良，确定诊断这一临床问题的金标准，对特定患者群体的潜在风险进行分层，并关注胰腺手术后体重和功能恢复时间。
结论
胰腺切除术后 PEI 是一个重大的健康挑战。粪便弹性蛋白酶 - 1（FE - 1）测试是最常用的诊断工具，但缺乏比较不同测试对术后 PEI 诊断准确性的设计良好的研究。很少有研究报告微量营养素缺乏、人体测量数据变化、体重恢复时间和与 PEI 相关的患者报告结局。未来研究应建立术后 PEI 诊断和严重程度评估的金标准，评估不同患者群体的风险，并为定制的胰腺酶替代疗法提供指导。
