综述：射频消融联合免疫疗法治疗肝细胞癌：全面综述

【字体：大中小】 时间：2025年02月10日 来源：BMC Surgery 1.6

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　　这篇综述聚焦肝细胞癌（HCC）治疗，探讨射频消融（RFA）联合免疫疗法的应用。研究表明该联合疗法能增强抗肿瘤免疫反应，降低复发风险，为 HCC 系统治疗提供新选择，但也存在不足，值得深入研究。

肝细胞癌治疗现状与联合疗法探索

肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是原发性肝癌中最常见的类型，在全球范围内，它是癌症相关死亡的第三大原因，发病率呈上升趋势。对于早期 HCC 患者，临床实践指南多推荐根治性切除、消融或肝移植；中期（BCLC B）和晚期（BCLC C）患者则分别优先选择经动脉化疗栓塞（Transarterial Chemoembolization，TACE）和系统治疗。

射频消融（Radiofrequency Ablation，RFA）凭借其对早期 HCC 明确的疗效、局部微创、安全可靠及可重复性等优势，成为重要的治疗手段。它通过电极在肿瘤内产生高频电流，使肿瘤组织温度超过 60℃，实现脱水、凝固、蛋白质变性和凝固性坏死，进而消除肿瘤。有研究显示，接受 RFA 治疗的 187 例 HCC 患者，1 年总生存率（Overall Survival，OS）达 97%，3 年为 71%，5 年为 48%，中位生存期为 57 个月。

免疫疗法在多种恶性肿瘤治疗中展现出强大疗效，免疫检查点抑制剂如程序性细胞死亡受体 - 1（Programmed Cell Death Receptor - 1，PD - 1）、程序性细胞死亡受体配体 1（Programmed Cell Death Receptor - Ligand 1，PD - L1）和细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4（Cytotoxic T Lymphocyte Associated Antigen 4，CTLA4）抑制剂成为研究热点。其原理是抑制肿瘤微环境中免疫负调节因子的表达，增强免疫细胞对肿瘤相关抗原（Tumor - Associated Antigen，TAA）的识别和处理能力，减少免疫逃逸。然而，实体瘤对免疫疗法的总体反应率较低，主要因为多数实体瘤属于 “冷肿瘤” ，如何提高免疫疗法反应率、将 “冷肿瘤” 转变为 “免疫热肿瘤” 成为当前挑战。鉴于 HCC 具有高度异质性和遗传不稳定的特点，单一治疗方式难以达到理想效果，RFA 与免疫疗法联合的潜在价值逐渐受到关注。

HCC 的免疫抑制微环境

HCC 的发展与肝细胞、非肝细胞和免疫微环境的相互作用密切相关。细胞死亡途径、DNA 损伤和突变以及炎症反应是其主要驱动因素。同时，肝脏成为癌细胞转移的常见靶器官，慢性炎症反应抑制特异性抗原免疫监视所引发的病理微环境在其中起到关键作用，这主要涉及肿瘤坏死因子 - α（Tumor Necrosis Factor - α，TNF - α）、白细胞介素 - 6（Interleukin - 6，IL - 6）以及下游的 NF - κB、c - Jun N 端激酶和信号转导及转录激活因子 3 信号通路。

HCC 具有免疫抑制性肿瘤微环境（Tumor Microenvironment，TME），肿瘤细胞可促进转化生长因子 - β（Transforming Growth Factor - β，TGF - β）、IL - 10 等具有免疫抑制功能分子的释放。通过内源性骨桥蛋白、PD - L1 的表达、肿瘤相关巨噬细胞的扩增以及髓源性抑制细胞的抑制作用，构建起肿瘤免疫微环境（Tumor Immune Microenvironment，TIME），促使肿瘤细胞免疫逃逸和机体免疫耐受。Fujita 等人通过分析 HCC 的基因组数据，发现其免疫抑制机制并对 HCC 进行免疫分类，不同类型在细胞增殖分化、免疫调节等方面具有不同特征。

HCC 患者体内存在多种免疫细胞功能异常的情况。肿瘤浸润淋巴细胞（Tumor Infiltrating Lymphocytes，TILs）中 T 细胞亚群失调，导致肝组织局部免疫功能显著下降。辅助性 T 细胞 1（Helper T cell 1，Th1）细胞分泌的 IL - 2 和干扰素 γ（Interferon γ，IFNγ）水平降低，而 Th2 细胞分泌的 IL - 4 和 IL - 10 水平升高，Th1/Th2 比例失衡向 Th2 偏移，Th2 细胞在 HCC 中被认为具有促进肿瘤形成的作用。调节性 T 细胞（Regulatory T cells，Tregs）是肿瘤免疫耐受的重要基础，它能抑制 CD4⁺CD25⁺、CD8⁺T 细胞、自然杀伤（Natural Killer，NK）细胞的增殖和激活，减少 IL - 2 的分泌，降低抗原呈递效率，促进肿瘤生长和转移。此外，HCC 患者癌组织中的 NK 细胞数量较非癌组织明显减少，可能是由于肿瘤组织分泌某些因子导致 NK 细胞凋亡，从而逃避机体免疫监视。这些都表明 HCC 患者的细胞免疫处于抑制状态，改善免疫功能对其治疗至关重要。

RFA 调节 HCC 免疫的机制

RFA 通过热效应诱导肿瘤细胞局部凝固性坏死，同时释放抗原分解产物，为抗肿瘤免疫提供抗原来源。灭活的肿瘤细胞如同 “疫苗”，诱导细胞毒性 T 细胞产生；热效应还能改变抗原决定簇的空间结构，激活机体特异性免疫反应。例如，RFA 可使先天免疫细胞（NK 细胞）和适应性免疫细胞（CD8⁺T 细胞、CD28⁺CD8⁺T 细胞）发生突变，引发全身免疫效应。同时，RFA 能促进机体产生热休克蛋白 70（Heat Shock Protein 70，HSP - 70），激活自身免疫，实现间接抗肿瘤作用。热损伤会引发持续性局部炎症，刺激机体细胞免疫反应，改善患者免疫抑制状态，促进自身免疫功能恢复。RFA 刺激还可减少 HCC 患者可溶性 IL - 2 受体的数量，降低激活 T 细胞分泌的 IL - 2 水平，同时促进 Th1 细胞因子的分泌和单核细胞的激活，增加 Th1/Th2 细胞因子的比例，激活髓样树突状细胞，消除机体免疫抑制微环境，增强淋巴细胞免疫功能。肿瘤组织经 RFA 治疗后，释放的细胞碎片有助于体内抗原呈递细胞和树突状细胞（Dendritic Cells，DCs）的成熟，进一步促进免疫系统的激活。RFA 治疗后，血浆中 IL - 1、IL - 6、IL - 8 和 TNF - α 水平会升高。RFA 处理后的肿瘤组织在形态上可分为针道区、中央区、过渡区和边缘区四个区域，高温主要在过渡区诱导细胞坏死并增加 HSP - 70 的表达。在动物肿瘤模型中也观察到 RFA 治疗后 HSP - 70 和 HSP - 90 表达水平升高，且 HSP - 70 在激活先天和适应性免疫细胞中起关键作用。RFA 后癌旁组织中 HSP - 70 表达增加，诱导 NK 细胞浸润和激活，构成 RFA 诱导的先天免疫反应。

RFA 的抗肿瘤作用机制

RFA 的抗肿瘤免疫作用主要体现在两个方面：释放免疫原性物质和调节免疫细胞。

高温破坏细胞结构会释放多种免疫原性物质，激活机体的先天免疫和后天免疫，诱导特异性免疫的发展。Michael 等人发现 RFA 可增加 HCC 患者的免疫原性，促进内源性佐剂释放和 DC 激活。Zhang 等人报道，HCC 患者经微波消融治疗 1 个月后，外周血清中 IL - 12 水平显著升高，而 IL - 4 和 IL - 10 水平显著降低。实验研究表明，RFA 处理肝癌组织和正常肝组织后，癌组织凝固区边缘热休克蛋白的表达上调更为明显且持续时间更长，热休克蛋白可激活并诱导机体特异性免疫反应。Ficolin - 3（FCN3）在 HCC 患者 RFA 治疗后显著升高，生存分析显示，Ficolin - 3 升高的患者生存预后更好。Zheng 等人的研究揭示，HCC 组织中 Ficolin - 3 表达下调，过表达 Ficolin - 3 可抑制体内肿瘤生长，靶向 Ficolin - 3 介导的膜攻击复合物形成的抗 C6 阻断抗体可挽救 Ficolin - 3 对 HCC 生长的抑制作用，这表明 RFA 与 Ficolin - 3 的主动免疫治疗在 HCC 治疗中可能具有协同效应。

炎症细胞主要浸润在高温消融的过渡区，包括巨噬细胞、DCs、NK 细胞、B 细胞和具有特异性抗肿瘤能力的 T 细胞。多项研究表明，HCC 热消融后，CD3⁺、CD4⁺T 细胞数量以及 CD4⁺/CD8⁺T 细胞比值显著增加。例如，RFA 可诱导 HCC 小鼠体内 CD8⁺T 细胞、记忆 CD8⁺T 细胞和 DC 的产生，并下调 Tregs 。RFA 还可增加 PD - 1/PD - L1 的表达，这种作用可被舒尼替尼抑制并激活免疫反应。Mizukoshi 等人观察到 62% 的患者在 RFA 后肿瘤特异性 T 细胞显著增加，表明 RFA 可导致肿瘤抗原释放，且肿瘤特异性 T 细胞与无复发生存期显著相关。RFA 可通过刺激抗原呈递、抑制可溶性白细胞介素 - 2 受体和转化生长因子 - β 的分泌来调节 Th1/Th2 比值，使其升高，增强抗肿瘤效果。Th17 作为新发现的 CD4⁺T 细胞亚群，在慢性乙型肝炎病毒感染患者的免疫反应和疾病进展中起重要作用，微波消融可通过增加 Th17 细胞数量诱导过渡性免疫反应。

目前认为，RFA 的抗肿瘤免疫机制可能包括：减轻肿瘤负荷，缓解机体免疫抑制状态；暴露肿瘤细胞表面抗原决定簇或使肿瘤抗原发生变化，增强肿瘤抗原性；原位激活热休克蛋白，进一步激活并诱导机体特异性抗肿瘤免疫反应；阻断某些细胞因子的分泌，在一定程度上修复机体抗肿瘤免疫反应；热消融在抑制肿瘤血管生成、促进癌细胞凋亡、上调抗原免疫原性、减少免疫细胞凋亡或间接促进免疫细胞分化等方面发挥重要作用。

RFA 在 HCC 治疗中的异位效应

临床研究发现，RFA 不仅能杀死肿瘤细胞，还可诱导部分 HCC 患者远处转移灶的自发消退，产生 “异位效应”。这可能源于 RFA 的多种免疫调节作用，它能刺激机体特异性抗肿瘤免疫，增强机体抗肿瘤免疫力，同时对抗肿瘤免疫抑制。与单独使用 RFA 或 α - PD - 1 单克隆抗体相比，RFA 联合 α - PD - 1 单克隆抗体治疗可显著增加肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）的比例，维持肿瘤组织中 IFN - γ⁺或 TNF - α⁺CD8⁺或 CD4⁺T 细胞的高水平以及 IFN - γ 和 TNF - α 的表达。这表明 RFA 可诱导机体抗肿瘤免疫反应，但会受到 TME 中主动免疫抑制的影响，而 RFA 联合 PD - 1 抑制剂治疗可通过阻断 PD - L1/PD - 1 通路增强 RFA 诱导的抗肿瘤免疫反应，逆转远处肿瘤部位的免疫抑制。其他研究还显示，远处非 RFA 肿瘤部位的 T 细胞表现出强大但短暂的抗肿瘤效应，不过随着肿瘤复发，这种效应会减弱。RFA 治疗 HCC 的异位效应在其他类型肿瘤治疗中也得到了验证，如放疗可通过触发对肿瘤抗原的特异性免疫反应诱导类似的抗肿瘤效应，放疗联合免疫检查点阻断可提高局部和远处肿瘤的放疗效果。消融放疗后肿瘤负荷的降低在很大程度上依赖于 T 细胞反应，消融放疗可显著增加引流淋巴组织中 T 细胞的启动，以 CD8⁺T 细胞依赖的方式根除原发性肿瘤或减少远处转移。此外，局部免疫疗法可增强消融放疗诱导的免疫反应，凸显了免疫激活在预防肿瘤复发中的重要性。然而，对于 RFA 触发先天和适应性免疫的因素仍不明确，其潜在机制值得进一步探索，如何延长这种抗肿瘤免疫效应也有待解决，RFA 联合免疫疗法的可行性还需 II 期和 III 期大规模临床试验进一步验证。

RFA 联合免疫疗法的抗肿瘤效果

在小鼠动物模型中，已验证了 RFA 联合免疫疗法方案的合理性。有研究利用肝癌模型测试 RFA 与 TLR9 刺激联合治疗的效果，发现该联合治疗可预防肿瘤扩散。在小鼠 B16 卵清蛋白肿瘤模型中也得到了类似结果。抗 PD - 1 抗体联合 RFA 成功克服了免疫耐受，在小鼠结肠癌肝转移模型中诱导了全身免疫反应的激活。RFA 本身可在肿瘤中引发强烈的 T 细胞介导的免疫反应，但肿瘤细胞通过上调调节性 T 细胞与效应 T 细胞的比例以及增加 PD - 1/PD - L1 的表达来抑制 CD8⁺和 CD4⁺T 细胞的功能，导致免疫逃逸。而 RFA 联合 PD - 1 抑制剂治疗后，调节性 T 细胞与效应 T 细胞的比例发生逆转，肿瘤体积显著缩小，生存期明显延长，证实 RFA 联合免疫检查点抑制剂（ICIs）可能是一种有效的治疗策略。

同时，RFA 联合免疫疗法治疗晚期 HCC 的安全性良好，不良事件风险较低。Iida 等人的研究中，用 ECI301 和 RFA 治疗 HCC 小鼠后，未检测到包括肝衰竭或自身免疫反应在内的不良事件。在另一项涉及 127 例 HCC 患者的临床试验中，41 例接受 RFA 联合抗 PD - 1 治疗的患者中，仅 4 例出现不良事件（1 例胸腔积液、3 例体温升高），而对照组（86 例仅接受 RFA 治疗）中有 7 例出现上述不良事件。

RFA 与免疫疗法联合治疗 HCC 的进展

RFA 诱导局部组织凝固性坏死，导致大量细胞碎片原位释放，这些碎片可作为肿瘤抗原来源，引发机体对肿瘤的适应性免疫反应。免疫检查点阻断疗法的疗效与预先存在的肿瘤抗原特异性 T 细胞免疫反应密切相关。多项临床前动物模型研究表明，RFA 可诱导全身 T 细胞介导的抗肿瘤免疫，在接受 RFA 治疗的 HCC 患者中也观察到了抗原特异性 T 细胞免疫反应。然而，RFA 诱导的免疫反应通常较弱，无法阻止肿瘤进展和预防肿瘤复发，其潜在机制也尚不明确，且这些研究多局限于外周免疫细胞分析，未涉及 TME。除免疫抑制通路外，多种用于增强 T 细胞稳态和免疫反应的细胞因子也可提高 RFA 的抗肿瘤疗效，因此临床上可探索 RFA 与各种免疫调节剂的联合治疗。RFA 联合免疫疗法可显著增强肿瘤消融后的免疫反应，在体内和消融灶周围营造增强的免疫环境，从而控制残留肿瘤、预防其复发和转移。

目前，针对 PD - 1 及其配体 PD - L1 的免疫疗法在多种肿瘤治疗中取得了良好且持久的疗效。PD - L1 在肿瘤细胞和某些免疫细胞上表达，通过与 T 细胞表面的 PD - 1 结合抑制 T 细胞免疫，使肿瘤细胞逃避 T 细胞攻击。使用 PD - 1/PD - L1 单克隆抗体靶向阻断 PD - 1/PD - L1 信号通路，可恢复 T 细胞的抗肿瘤活性，诱导肿瘤细胞凋亡，但单独使用 PD - 1/PD - L1 单克隆抗体治疗无法显著改善肝癌患者的预后。在结直肠癌肝转移（Colorectal Cancer Metastasis，CRLM）小鼠模型中发现，RFA 治疗不仅增加了 T 细胞浸润，还上调了 PD - L1 的表达。RFA 与 PD - 1 单克隆抗体联合使用可显著增强 T 细胞免疫反应，上调效应 T 细胞数量，增强抗肿瘤免疫力，延长生存期。临床上，Duffy 等人将 RFA 联合 tremelimumab（CTLA - 4 抑制剂）用于晚期肝癌（BCLC C 期）患者的治疗，与使用 CTLA - 4 抑制剂（tremelimumab）联合 TACE 的患者（BCLC B 期）相比，展示了 RFA 联合 tremelimumab 作为新治疗方案的潜在价值。联合治疗组 26% 的患者达到部分缓解（Partial Response，PR），6 个月和 12 个月的无进展生存率分别为 57.1% 和 33.1%，中位肿瘤进展时间为 7.4 个月（95% CI：4.7 - 19.4 个月），中位 OS 为 12.3 个月（95% CI：9.3 - 15.4 个月）。RFA 联合 tremelimumab 显著下调了肿瘤微环境中的 Tregs，增加了 CD8⁺T 细胞浸润，且 14 例丙型肝炎病毒（HCV）患者中有 12 例病毒载量显著降低，中位病毒载量从降至。

RFA 联合免疫调节剂治疗

RFA 联合免疫调节剂可促进机体产生更强的抗肿瘤免疫力，提高治疗效果。研究表明，肝癌微波消融联合瘤内注射 IL - 2 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（Granulocyte - Macrophage Colony - Stimulating Factor，GM - CSF），与单独微波消融或细胞因子注射相比，可显著增强抗肿瘤免疫反应，改善预后。在 RFA 联合 glypican - 3（GPC3）肽疫苗治疗晚期肝癌的 II 期临床试验中，Sawada 等人发现，RFA 后接受 GPC3 肽疫苗治疗的患者 1 年和 2 年复发率明显低于仅接受 RFA 治疗的患者。Iida 等人报道，免疫调节剂巨噬细胞炎性蛋白 1α 变体可显著放大 RFA 在小鼠肝癌模型中诱导的特异性抗肿瘤免疫反应，在消融和未消融的肿瘤部位均发现免疫效应细胞（如 CD11c⁺、CD4⁺和 CD8⁺细胞）浸润增加。