比较分析髌旁与髌下入路对胫骨髓内钉术后膝关节周围疼痛的缓解效果

本研究针对胫骨髓内钉(IMN)术后膝关节疼痛这一临床难题，创新性比较了半伸直位髌旁入路与传统髌下韧带劈开入路的效果。通过29例患者的回顾性分析发现，髌旁入路组在术后24 h、72 h和1周的VAS疼痛评分显著优于对照组（P<0.05），且12个月随访时Lysholm评分在跛行、不稳定性和爬楼梯等维度显著改善（P=0.01）。该研究为优化手术入路选择提供了循证依据，对促进患者早期康复具有重要意义。

　　 胫骨骨干骨折作为最常见的长骨骨折之一，占所有长骨骨折的10-15%。随着全球人口增长和高能量创伤事件增加，其发病率呈上升趋势。美国一家大型创伤中心的数据显示，每年报告的胫骨骨干骨折超过5万例，给医疗系统带来沉重负担。尽管胫骨髓内钉(Intramedullary Nailing, IMN)被认为是治疗的金标准，但高达70%的患者术后会出现不同程度的膝关节疼痛，其中30-40%的患者疼痛持续超过6个月，严重影响功能恢复和生活质量。

传统的手术入路包括髌下、髌上和髌旁方法。髌下入路需要劈开髌韧带并极度屈曲膝关节，可能损伤髌韧带和髌下神经，导致术后前膝疼痛。近年来，髌旁入路设备的推广使用促进了该入路的普及，这种方法通过膝关节伸直位插入髓内钉，便于骨折端牵引和闭合复位，但可能增加髌股关节压力，导致术后前膝疼痛。

针对这一问题，扬州大学附属淮安医院的研究团队开展了一项回顾性研究，比较半伸直位外侧髌旁入路与传统髌下韧带劈开入路在减少胫骨髓内钉术后膝关节周围疼痛方面的效果。研究结果发表在《BMC Surgery》上。

研究采用了以下关键技术方法：

1. 回顾性分析2019年3月至2022年1月收治的29例胫骨骨干骨折患者，根据手术入路分为髌旁组（13例）和髌下组（16例）。
2. 记录手术时间、术中透视次数、出血量等围手术期指标。
3. 使用视觉模拟评分(VAS)评估术后24 h、72 h、1周和1个月的膝关节疼痛程度。
4. 通过Lysholm膝关节功能评分评估术后12个月的功能恢复情况。
5. 统计骨折愈合时间等长期预后指标。

研究结果：

1. 围手术期指标比较：两组在手术时间（髌旁组95.00±25.02 min vs 髌下组93.63±22.16 min，P=0.88）、出血量（173.08±105.94 mL vs 151.88±59.13 mL，P=0.50）和骨折愈合时间（16.38±2.87周 vs 17.25±2.08周，P=0.36）方面无显著差异。
2. 疼痛评分：髌旁组在术后24 h（6.62±0.87 vs 7.44±1.03，P=0.03）、72 h（3.15±0.38 vs 3.56±0.51，P=0.02）和1周（0.77±0.6 vs 2.31±0.48，P=0.01）的VAS评分显著优于髌下组。
3. 功能恢复：12个月随访时，髌旁组在Lysholm评分的跛行、不稳定性、爬楼梯、下蹲和疼痛等维度显著改善（P<0.05），总体评分优于髌下组（P=0.01）。

讨论与结论： 该研究表明，采用髌旁入路进行胫骨髓内钉固定可以避免劈开髌韧带和进入关节腔，最大限度地减少对膝关节的影响，有效减轻术后膝关节疼痛，并在长期功能恢复方面具有潜在优势。这一发现与加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)的理念高度契合，通过减少手术创伤促进患者早期康复。

研究的创新性在于首次系统比较了两种入路对术后疼痛和功能恢复的影响，为临床决策提供了重要参考。然而，由于样本量较小（29例）和随访时间有限（12个月），未来需要更大规模、更长随访期的研究来验证这些发现。此外，研究结果可能受到手术医生经验和技术差异的影响，这提示需要开展多中心随机对照试验来进一步提高证据等级。

从临床实践角度看，该研究结果支持将髌旁入路作为胫骨髓内钉手术的优选方案，特别是对于术后疼痛控制要求高的患者。同时，研究也提示需要关注手术技术的标准化和医生培训，以确保该入路的安全性和有效性。未来研究可以进一步探索不同骨折类型、患者年龄和合并症等因素对手术入路选择的影响，推动个性化治疗的发展。