编辑推荐：
本文是关于下牙槽神经阻滞（IANB）麻醉针头特性的系统综述。研究发现现有证据无法确定最佳针头特性，但较细的针头在穿刺时疼痛较轻。不过，其他方面的结论还不明确，未来需要标准化研究，为临床实践提供更可靠依据。
引言
局部麻醉（Local anesthesia）是指通过应用或注射特定药物，使身体特定部位暂时失去感觉，同时保持意识清醒。在牙科治疗中，有效的局部麻醉能防止疼痛感觉的传递，缓解患者的恐惧和焦虑，促进无痛、高效的治疗。
下牙槽神经阻滞（Inferior alveolar nerve block，IANB）是麻醉下颌后牙患者舌神经和下牙槽神经的常用技术。然而，其成功率差异较大，受技术缺陷、解剖变异和急性感染等因素影响。在 IANB 中，诸多变量会影响其效果，如针头插入角度、麻醉材料以及针头特性（长度、规格、内径、斜面和合金类型）。
此前的系统综述已探讨过 IANB 的技术、插入角度和所用麻醉剂，但针头特性仍是一个未解决的问题。针头的选择对麻醉技术的多个重要参数有影响，如注射时的疼痛感知、针头的偏转、麻醉溶液的流速、穿透血管的能力、抽吸血液的能力、针头断裂的可能性以及麻醉技术的成功率。不同研究对针头特性的结论相互矛盾，因此，本综述旨在评估不同针头特性对 IANB 效果的影响。
材料和方法
本综述旨在回答：接受 IANB 麻醉的患者，针头特性（包括规格、长度、斜面和内径）的变化是否会影响麻醉效果？为此，制定了详细的研究方案，并在 PROSPERO 注册（编号 CRD42024563734）。
纳入标准
本综述仅纳入针对接受 IANB 患者的随机对照试验（Randomized controlled trials，RCT），不限患者年龄和接受麻醉的原因。研究需比较不同特性（规格、长度、斜面或内径）的针头，关注的主要结局包括患者注射时的疼痛感知、IANB 的效率（通过患者接受 IANB 后的感觉丧失来评估）、从 IANB 注射到麻醉效果开始的时间；次要结局为血管穿刺（阳性回血）。若研究在评估疼痛感知时未排除使用影响疼痛感觉药物的患者，则被排除。研究不受发表时间和语言的限制。同时，报告 IANB 不同技术、使用计算机引导技术（如 Wand 注射器）、振动刺激技术（Vibraject 或 Dentalvibe）、针头偏转以及仅评估针头变形而无临床结局的研究均被排除。
信息来源
通过详细的搜索策略，在多个电子数据库（MEDLINE via PubMed、Cochrane Library、LILACS、Science Open、EBSCOhost、Scopus、埃及知识银行（EKB）和 Google Scholar）进行系统搜索。此外，还通过 Open Grey 搜索灰色文献，并筛选纳入研究的参考文献列表以寻找符合条件的研究。
选择过程
两位作者独立在指定数据库中运行搜索策略，然后通过标题和摘要筛选搜索结果。对符合或疑似符合条件的记录进行全文阅读以确定其是否符合要求。使用 Mendeley（1.17.10 版本）参考文献管理软件管理研究记录。所有步骤均由两位作者独立完成，之后开会检查决策的一致性，如有分歧则通过讨论解决。若无法获取记录的全文，则联系作者、期刊和 / 或出版商两次。
数据收集过程
确定纳入研究后，以标准化形式提取每项研究的数据，该步骤也由两人重复进行。若记录中存在重要信息不明确（如参与者缺失、评估方法或偏倚减少措施数据不清楚）的情况，则联系相应作者两次进行澄清。若一个月内未收到回复，则排除该文章。
数据项目
对每项研究，记录其研究设计、参与者数量和年龄组（成人或儿童）、接受 IANB 的原因、干预和对照类型、测量的结局及结果。使用 Cochrane 随机试验偏倚风险评估工具（RoB 1）的 RevMan 5.3 版本独立评估偏倚风险，该工具包含七个领域：随机序列生成（选择偏倚）、分配隐藏（选择偏倚）、参与者和人员的盲法（实施偏倚）、结局评估者的盲法（检测偏倚）、不完整的结局数据（损耗偏倚）、选择性报告（报告偏倚）和其他潜在偏倚。通过查阅已发表的研究方案检查选择性报告偏倚。根据 Cochrane 系统评价手册，在每个领域将偏倚风险判断为 “低”“高” 或 “不清楚”，并引用评估研究中的原文说明判断依据，作者之间的分歧通过讨论解决。
效应测量和合成方法
分析单位为 IANB 注射（针刺）。若纳入三项以上使用一致测量方法测量相同结局的研究，则计划进行荟萃分析；若多项研究报告了三种或更多具有一致性、可传递性且低偏倚风险的干预措施，则计划进行网络荟萃分析。若无法进行定量分析，则以叙述方式进行定性总结。
报告偏倚
当某一结局纳入的研究数量超过 10 项时，计划通过漏斗图检测发表偏倚。
确定性评估
按照 Cochrane 系统评价方法，使用 GRADE 指南将证据水平评为高、中、低和极低。
报告指南
本综述按照 PRISMA 指南和清单进行撰写。
结果
研究选择
搜索共获得 2812 条记录（数据库搜索得到 2228 条，其他来源得到 584 条）。经过去重、筛选，最终排除一些不符合要求的记录，如无法获取全文、研究类型不符等，纳入 9 项符合条件的研究。
研究特征
纳入的 9 项研究均为 RCT，其中 6 项研究的参与者为成人，3 项为儿童。部分研究未报告参与者的人口统计学数据，接受 IANB 的原因也各不相同，包括口腔手术、拔牙、乳牙牙髓切断术和健康志愿者注射等。研究中比较的针头干预措施包括不同规格（23G、24G、25G、26G、27G 和 30G）、长度（12mm、25mm、32mm、35mm、42mm）和内径（0.265mm、0.215mm、0.3mm 和 0.4mm）。各研究测量的结局和评估方法也存在差异，如疼痛评估使用视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）、数字量表、Taddio 改良行为疼痛量表等多种方法；麻醉成功率评估使用 Dobbs 量表、尖锐探针刺痛测试、压力和热测试等；抽吸情况通过判断阳性或阴性、使用 Watson & Colman 评分等方式评估。
研究中的偏倚风险
虽然纳入的均为 RCT，但多数研究存在偏倚风险。在选择偏倚方面，部分研究随机序列生成方法不明确，多数研究未报告分配隐藏情况；在实施偏倚方面，多数研究未对参与者和操作人员进行盲法；在检测偏倚方面，部分研究结局评估者的盲法情况不明确或存在高风险；在损耗偏倚方面，多数研究风险较低，但有一项研究存在不合理排除参与者的情况；在报告偏倚方面，未发现选择性报告；此外，多数研究还存在其他偏倚，如统计分析差异、未解释样本量估计方法、缺乏基线特征报告和使用有问题的评估方法等。总体而言，所有纳入研究至少在一个评估领域存在高偏倚风险。
个体研究结果
- 患者注射时的疼痛感知：7 项研究评估了注射时的疼痛。多数研究表明，较大规格（较小内径）的针头疼痛较轻，如 30G 针头与 25G、26G、27G 针头相比，在多数研究中引起的疼痛更少；27G 针头与 23G 针头相比，引起的疼痛也更少。在长度方面，25mm 针头比 32mm 针头引起的疼痛更多，12mm 针头比 35mm 针头引起的疼痛更少。但由于各研究使用的结局评估工具不同，且部分研究同时使用多种干预措施，难以单独确定长度或规格对疼痛的影响。
- IANB 的效率 / 成功率：4 项研究评估了 IANB 的成功率，结果不一致。不同规格针头的成功率差异可能是由于 IANB 技术本身的失败率较高（尤其是在牙髓炎症的情况下），这些差异可能只是偶然因素导致。
- 从 IANB 注射到麻醉效果开始的时间：所有纳入研究均未以分钟为单位报告麻醉起效时间，而是以成功或失败来表示。
- 血管穿刺（阳性回血）：3 项研究评估了血管穿刺情况。较大规格（较小内径）的针头在部分研究中回血率较高，但也有研究表明较大内径的针头回血率更高。这说明针头规格与回血效率之间似乎没有明确的关系，IANB 的高回血率受多种因素影响，如麻醉技术、注射器类型、操作人员经验和患者解剖变异等。
- 其他结果：一项研究报告了 30G 超短（12mm）针头的麻醉持续时间较短，且引起的不良事件较多。
合成结果
由于纳入研究在临床和方法学上存在较大异质性，且偏倚风险较高，无法进行荟萃分析和网络荟萃分析。
证据的确定性
本综述中，符合条件的研究数量有限，存在较大偏倚风险，结果异质性大且不一致，因此证据质量被评为极低。
讨论
IANB 是牙科日常实践中常用的技术，但并发症较多，针头选择是影响因素之一。关于适合 IANB 的最佳针头特性，文献中存在矛盾证据。
在疼痛感知方面，多数研究支持较大规格（较小内径）的针头在穿刺时引起的疼痛较轻，但在固定注射时间的情况下，较细的针头在注射麻醉剂时可能会引起更多疼痛。这是因为较细的针头在固定时间内注射时，麻醉剂流速较快，可能会撕裂组织。而此前研究未分别明确患者在针头穿刺和麻醉剂注射两个步骤的感觉，导致结果看似矛盾。
对于 IANB 的成功率，研究结果不一致，这与 IANB 技术本身较高的失败率有关，不同规格针头成功率的差异可能是偶然因素造成的。
在抽吸方面，虽然较大规格（较小内径）的针头在部分研究中回血率较高，但也有研究表明较大内径的针头回血率更高。这表明针头规格与抽吸效率关系不大，IANB 的高回血率主要受其他因素影响。
在麻醉起效和持续时间方面，仅有一项研究进行了报告，发现超短 30G 针头起效延迟且持续时间较短，这可能是由于注射部位与神经距离较远，麻醉剂到达神经所需时间较长，且组织吸收较多，导致到达神经的麻醉剂减少。
未来研究建议
由于现有研究在方法学和临床上存在较大异质性，本综述的问题仍有待进一步研究。未来研究应开展高质量的 RCT，进行充分的样本量计算，详细报告随机化和分配隐藏方法。虽然在测试不同长度针头时，临床医生难以盲法，但可对患者进行盲法（如在操作过程中给患者戴眼罩），且结局评估者必须盲法。
在参与者选择上，建议招募首次接受牙科注射的患者，以避免既往牙科经验对疼痛感知和焦虑的影响，这一建议尤其适用于针对儿童患者的研究。同时，应避免使用交叉或分口设计，因为先前的干预经验可能会影响对后续干预的预期，从而使结果产生偏倚。
在干预措施方面，作者应报告针头的一系列特性，包括规格（内外径）、长度、合金类型、斜面特征等，并注明针头的商品名和制造商，以确保研究的可重复性。研究最好每次测试一个针头特性，或采用多因素 RCT 研究设计，以单独评估每个特征的影响。同时，应标准化其他因素（如斜面方向），避免结果混淆。
在注射速度方面，建议使用固定的溶液流速（如 1mL / 分钟），而不是固定注射时间，这样可使 1.8mL 的麻醉剂在约 2 分钟内注射完毕。在实际操作中，建议在 60 秒内注射完 1.8mL 的麻醉剂，这样既能使麻醉剂在组织中轻松扩散，减少不适，又能在意外血管内注射时降低严重反应的风险，且较慢的注射速度能使麻醉剂在开始的几秒内使注射区域麻木，减轻患者后续的疼痛。
在结局评估方面，研究应评估疼痛、麻醉成功率、麻醉持续时间和注射部位的不良事件。建议采用主观和客观相结合的方法评估疼痛，尤其是对于儿童患者。同时，应分别评估针头穿刺、麻醉剂注射和针头拔出三个步骤的疼痛，避免结果解释的混淆。对于 IANB 的成功率，建议通过热或电牙髓测试，在一定时间后评估牙髓感觉丧失情况来确定，不过该方法更适用于根尖闭合的恒牙，对于年轻恒牙和乳牙，牙髓测试可能不可靠，会出现假阴性结果。
结论
根据现有证据，较细的针头在穿刺时疼痛较轻，但在固定注射时间的情况下，注射麻醉剂时疼痛更明显。目前，关于针头对抽吸和麻醉成功率的影响尚无定论。因此，提出了一系列针对未来研究的建议，以确定用于 IANB 的最佳标准针头特性。
