构建医疗标准化共识模型：揭秘围手术期路径发展中的临床决策密码

围手术期护理全球存在差异，为减少差异，研究人员开展 “临床医生在围手术期路径发展中达成共识的定性研究”。他们通过访谈和观察，构建了标准化医疗共识模型，明确了影响共识的因素和机制，为医疗机构提供参考。

　　在医疗领域，每天都有大量临床决策诞生。想象一下，不同医生各自为战做决策，就像一盘散沙，这使得医疗护理出现了不必要的差异。这种差异可不是小事，据估计，约 30% 的医疗服务被认为价值不高，不仅会加剧患者治疗结果的差距，还会让医疗成本大幅增加。在手术的围手术期护理方面，国际上的差异也很显著，比如澳大利亚和美国在髋关节和膝关节置换术后的住院时长、转入康复机构的比例等方面都大不相同。尽管有很多高质量的循证指南，但这些差异依然存在，这就意味着减少不必要的临床差异迫在眉睫。为了实现这一目标，围手术期路径（Perioperative pathways）被越来越多地应用，它能将术前、术中和术后的护理标准化。然而，推行标准化路径并不容易，需要众多临床医生和多学科团队共同努力，达成一致意见。虽然进行局部共识讨论是促进达成共识的有效策略，但目前人们对其在实际临床实践中的应用方法知之甚少。
在这样的背景下，澳大利亚麦考瑞大学（Macquarie University）的研究人员 Lisa Pagano、Janet C. Long 等人开展了一项研究。他们的研究成果发表在《Implementation Science Communications》上，为我们深入了解围手术期路径发展中的共识过程提供了宝贵的见解。
研究人员采用了定性的、改良的扎根理论研究方法，从 2023 年 2 月至 2024 年 5 月，在澳大利亚悉尼一家私立教学医院展开研究。他们通过便利抽样，选取了 31 名来自临床学科、医院管理和领导岗位的人员参与研究，其中包括外科医生、麻醉师、护士等。研究数据来自 9 次半结构化访谈和 16 小时的参与式观察，观察对象为共识发展或实施会议。
在研究方法上，研究人员主要运用了半结构化访谈和参与式观察法。通过半结构化访谈，他们能深入了解不同参与者的观点和经验；参与式观察则让他们直接观察共识讨论的现场情况。数据收集和分析同时进行，利用 NVivo V14 软件对转录文本和观察笔记进行分析，采用编码、持续比较、详细备忘录撰写和数据解释等方法，直至达到理论饱和。
下面来看研究结果。研究人员构建了标准化医疗共识模型（The Consensus Model for Standardising Healthcare）。在共识讨论过程方面，首先要明确组织和利益相关者参与共识过程的动机，接着任命 “驱动” 团队，确定共识小组的组成。讨论形式灵活，由主持人引导，依据循证指南、临床医生的自主实践价值和患者护理的实际情况进行讨论，共识阈值会自然出现，有时还会根据情况进行调整。
在共识氛围方面，组织和个人因素都会产生影响。组织层面，对路径价值的共识以及资源投入很关键；个人层面，临床医生参与的内在动机和对路径的认知不同，比如外科医生更关注患者结果，而护士和辅助医疗人员则更在意工作流程的简化。
机制方面，研究发现了 8 种推动讨论达成共识的机制。证据寻求是共识讨论的基础，强证据能促进快速达成共识，证据不明确时则依靠其他经验机制。其他机制包括后果（考虑对患者或临床医生的潜在后果）、“我的实践”（外科医生和麻醉师强调实践自主权）、同行实践（缺乏偏好时参考同行做法）、患者偏好（证据和临床医生偏好都不明确时考虑患者偏好）、外部验证（参考外部组织的规范或其他医院的做法）、选择的后勤保障（考虑实施过程中的实际问题），以及过程调节因素 —— 尊重和 collegiality 的氛围（主持人营造的良好讨论氛围）。
研究还提出了 9 个假设，探讨背景和个体决定因素对共识过程的影响。例如，强证据能促进共识并减少冲突；外科医生重视自主权，倾向于接受建议而非强制规定的路径；面对面的小组会议在良好主持下能促进共识等。
在讨论部分，研究结果强调了组织目标与个人动机一致对营造共识氛围的重要性。共识讨论的核心机制是追求证据，经验机制在缺乏强证据时也发挥关键作用。研究还发现，共识阈值自然出现，但不同临床医生对共识的期望存在差异，这可能导致冲突，影响路径的实施。组织等级制度也会影响临床医生的决策和参与度。此外，该模型在其他医疗环境中的适用性有待进一步研究，同时，对共识过程的评估也很重要。
这项研究意义重大。它明确了进行局部共识讨论的关键步骤和影响共识氛围的决定因素，为医疗机构开展共识讨论提供了重要参考，有助于减少围手术期护理的差异，提高医疗服务质量。标准化医疗共识模型加深了我们对共识讨论策略的理解，为未来的医疗实践和研究指明了方向。