SGLT2抑制剂对心力衰竭患者室性心律失常和心源性猝死风险的影响：一项随机对照试验的荟萃分析

本刊推荐：心力衰竭患者常伴发室性心律失常(VAs)和心源性猝死(SCD)，但SGLT2抑制剂对其影响尚存争议。西南医科大学心血管研究所团队通过纳入23项RCTs(74,380例患者)的荟萃分析发现，SGLT2抑制剂可显著降低非晚期HF患者VAs风险15%(RR 0.85)和SCD风险21%(RR 0.79)，且随访≥1年效果更显著，为HF患者心律失常防治提供了新证据。

　　

心力衰竭(HF)是全球范围内日益严重的健康和经济负担，成人患病率达1-3%，具有高死亡率和高医疗成本的特点。尤其令人担忧的是，HF患者常伴发室性心律失常(VAs)和心源性猝死(SCD)，其中VAs被认为是SCD的主要诱因。尽管钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂已被证明能降低HF患者再住院和心血管死亡率，但其对VAs/SCD的影响仍存在争议。既往多项荟萃分析显示SGLT2抑制剂对VAs的改善未达统计学显著性，而近期EMPA-ICD等临床试验则提示其可能具有抗心律失常作用，这种矛盾结论亟需系统评价。

西南医科大学心血管研究所的Miao Lin、Shiyu Zhang等研究人员针对这一科学问题，开展了一项涵盖23项随机对照试验、74,380例患者的荟萃分析。研究严格遵循PRISMA指南，检索了截至2024年11月21日的七大数据库，纳入标准聚焦非晚期HF患者（包括HF风险期、HF前期和症状性HF），排除了晚期HF和1型糖尿病患者。主要结局指标为VAs（含室速、室颤等）和SCD发生率。通过Cochrane偏倚风险评估工具确保研究质量，采用随机或固定效应模型进行数据分析。

研究方法上，团队首先制定了在PROSPERO注册的研究方案(CRD42024601914)。通过系统检索PubMed、Embase等数据库获取文献，由两名研究者独立筛选和提取数据。统计分析采用RevMan 5.3软件，计算合并风险比(RR)及95%置信区间(CI)，通过Q检验和I2评估异质性。亚组分析按药物种类（恩格列净、达格列净等）和随访时间（≥1年vs<1年）分层。

研究结果显示，在主要结局方面，SGLT2抑制剂组相比对照组显著降低VAs风险15%(RR 0.85, 95%CI 0.74-0.98)和SCD风险21%(RR 0.79, 95%CI 0.64-0.98)。亚组分析发现，虽然各药物种类单独分析未达显著性，但随访≥1年时，VAs(RR 0.79)和SCD(RR 0.80)风险降低更为明显。特别值得注意的是，在射血分数保留型(HFpEF)、射血分数降低型(HFrEF)和轻度降低型(HFmrEF)患者中均观察到一致获益。

讨论部分指出，该研究首次系统证实SGLT2抑制剂对非晚期HF患者具有抗心律失常作用，其机制可能涉及：①调节动作电位期间离子电流（如抑制晚钠电流I_Na,L和Na⁺/H⁺交换体）；②改善钙调控（通过CaMKII-RyR2-SERCA通路稳定肌浆网钙循环）；③减轻交感神经过度激活；④抗炎和改善心肌代谢。临床意义在于为HF患者，尤其是合并糖尿病的患者，提供了兼具降糖和心血管保护的治疗选择。但研究也存在局限性，如VAs定义不统一、缺乏植入式心电监测数据等。

这项发表在《Systematic Reviews》的研究为SGLT2抑制剂的临床应用提供了重要循证依据，未来需要更多以VAs/SCD为主要终点的前瞻性研究加以验证。结合2022 AHA/ACC/HFSA指南推荐，该结果支持将SGLT2抑制剂作为HF患者（包括HFrEF、HFpEF和HFmrEF）的一线治疗药物，尤其适用于心律失常高风险人群。