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这篇系统综述通过分析 2014 - 2024 年非洲相关研究，发现非洲五岁以下儿童因严重急性营养不良（SAM）导致的死亡率达 11% ，且无明显区域差异。腹泻、HIV 和肺炎是主要风险因素。研究为改善儿童健康、实现可持续发展目标提供重要参考。
### 一、研究背景
在全球范围内，1990 年至 2019 年间五岁以下儿童死亡率下降了 59%，但在低收入和中等收入国家（LMICs），这一数字仍然居高不下，尤其是在撒哈拉以南非洲（SSA）、南亚和中亚地区。据联合国儿童基金会（UNICEF）数据，在撒哈拉以南非洲出生的儿童，在五岁前死亡的可能性平均是澳大利亚和新西兰等发达地区儿童的 18 倍，而在死亡率最高的国家，这一风险更是最低死亡率国家的 80 倍。2022 年，全球五岁以下儿童死亡率虽降至每 1000 例活产中有 37 例死亡，但每天仍有约 13400 名儿童因可预防的原因死亡。非洲的五岁以下儿童死亡率全球最高，每 13 名儿童中就有 1 名在五岁前死亡，比 1999 年达到相同死亡率的世界平均水平落后 20 年。若不采取干预措施，撒哈拉以南非洲地区的这一死亡率趋势预计还会恶化，这严重阻碍了可持续发展目标（SDGs）中到 2030 年消除新生儿和五岁以下儿童可预防死亡目标的实现。
除早产和分娩期并发症外，急性营养不良（undernutrition）也是导致五岁以下儿童死亡的重要原因，约占死亡总数的 45%。严重急性营养不良（SAM）的儿童更易死于疟疾、脑膜炎、腹泻、肺炎、结核病等传染病，且常伴有慢性健康问题，导致较高的发病率和死亡率。本研究旨在通过对 2014 - 2024 年非洲相关研究的系统回顾，揭示非洲五岁以下儿童因 SAM 导致的死亡率现状，评估该地区儿童健康状况，以及衡量可持续发展目标 3.2 的实现进展。
二、研究方法
- 协议注册：研究前制定了详细的研究协议，明确了数据库搜索范围、研究纳入和排除标准以及分析方法，并依据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行报告。该协议在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）上注册，注册号为 CRD42024504966。
- 资格标准：纳入的研究需为观察性研究，在同行评审期刊发表，报告非洲 0 - 59 个月儿童与 SAM 相关的死亡率或患病率，样本量不少于 300，发表时间在 2014 - 2024 年之间，且为英文文献。
- 信息来源：研究检索了多个电子数据库，包括 MEDLINE（通过 PubMed）、Cochrane 图书馆（包括 Cochrane 对照试验中心注册库 CENTRAL）、Google Scholar、Scopus，还搜索了 Open Grey 数据库获取灰色文献，并手动检索纳入研究的参考文献以寻找更多相关研究。
- 搜索策略：在健康科学领域图书馆员的指导下制定搜索策略，设计搜索词以涵盖与 SAM 和五岁以下儿童死亡率相关的术语和关键词，并通过筛选限制检索 2014 - 2024 年发表的研究。在 PubMed 进行预搜索后，根据每个数据库的特点调整搜索语法。
- 选择过程：将数据库检索结果转移到 Microsoft Excel 数据库中去除重复记录，由两名评审员（JK 和 PK）独立筛选标题和摘要，确定潜在符合条件的研究，再对这些研究的全文进行评估，通过讨论解决分歧，筛选过程遵循 PRISMA 流程图。
- 数据提取过程：两名评审员按照协议标准筛选出符合条件的研究后，独立提取数据并评估研究质量，将数据录入预先设计的 Excel 数据提取表，清理后导出至 STATA 统计软件（版本 15）进行分析。
- 数据项目：提取的数据包括研究特征（标题、作者、发表年份、研究设计、参与者和样本特征、研究地点）、研究目标和结果（主要发现、SAM 患病率和死亡率、研究局限性和结论）。
- 风险偏倚评估：使用 Hoy 质量评估工具对符合纳入标准的研究进行质量评估，由两名评审员独立评估，通过讨论解决评估中的分歧。
- 效应测量：计算五岁以下儿童因 SAM 导致的死亡患病率，并综合分析与死亡率相关的风险因素。
- 数据合成方法：由于纳入研究存在较高异质性，采用随机效应模型对不同研究报告的死亡率患病率进行合并。使用 Higgins & Thompson 的I2统计量评估异质性，I2统计量在 25% - 50% 之间为低异质性，50% - 75% 为中等异质性，大于 75% 为高异质性。结果以森林图展示合并估计值，以表格展示单个研究结果。
- 数据分析：运用随机效应荟萃分析对符合纳入标准的研究进行主要和次要结果的合并，使用 STATA 15 中的 metaprop 命令进行荟萃分析，并生成森林图直观呈现主要结果。
三、研究选择过程
从三个数据库检索到 2189 条记录，合并后排除 22 条重复记录。经过标题和摘要筛选，排除 1939 条不符合纳入标准的记录，获取 220 篇文章进行全文筛选，其中 8 篇未检索到。最终，82 篇原始研究文章符合纳入标准，纳入最终分析，研究选择过程通过 PRISMA 流程图进行了清晰展示。
四、研究结果
- 纳入研究的特征：纳入研究包括队列研究和横断面研究，主要在非洲开展。其中，东非地区的研究最多，占 69.9%；其次是西非，占 16.9%；南部非洲占 7.2%；中非占 3.6%；还有 2.4% 的研究为多区域研究。在国家层面，埃塞俄比亚的研究占比最大，达 43.4%。研究样本量总计 590497，最大的研究有 189195 名参与者，最小的有 93 名参与者。53 项研究（63.9%）在医院进行，30 项研究（36.1%）在社区开展。
- 非洲五岁以下儿童因 SAM 导致的死亡率患病率：总体而言，五岁以下儿童因 SAM 导致的死亡率患病率为 11%（95% CI：0.08 - 0.13）。不同研究的死亡率存在差异，样本量最大和最小的研究，死亡率分别为 11% 和 6%。52 项报告死亡率的研究来自非洲四个地区（东非、西非、南部非洲和中非），31 项研究未报告死亡率数据。
- 按地区划分的五岁以下儿童因 SAM 导致的死亡率患病率：东非地区总体死亡率为 11%（95% CI：0.07 - 0.15），死亡率范围为 2% - 46%；西非地区总体死亡率为 11%（95% CI：0.05 - 0.18），范围为 2% - 29%；南部非洲地区总体死亡率为 13%（95% CI：0.06 - 0.22），范围为 1% - 35%。各地区之间死亡率差异不显著。
- 五岁以下儿童因 SAM 导致的死亡率风险因素：在 83 项分析研究中，52 项（62.7%）报告了与死亡率相关的风险因素。其中，胃肠炎或腹泻疾病、HIV 和肺炎是最常被报告的风险因素，分别有 21 项（40.1%）、20 项（38.5%）和 14 项（26.9%）研究提及。其他风险因素包括严重贫血、败血症、结核病（TB）、休克、疟疾、食欲减退 / 无法进食 / 需要鼻饲以及脱水等。
五、讨论
- 死亡率分析：本研究发现，非洲大陆五岁以下儿童因 SAM 导致的死亡率为 11%（即每 1000 例活产中有 110 例死亡），这一数字仍然较高。虽然东非、西非和南部非洲的死亡率在数值上有所差异，但整体差异并不显著。研究中死亡率在不同研究间的波动范围较大，为 1% - 46%，这可能与研究样本量差异（从 93 到 189195 名参与者）、数据来源不同（社区研究和医院研究比例不同）以及研究随访时间不同（从 4 周到 16 年）有关。
- 风险因素分析：腹泻、HIV、肺炎等是导致五岁以下儿童因 SAM 死亡的主要风险因素，这与其他研究结果相似。例如，Gebremichael 等人发现腹泻继发的脱水是儿童 SAM 死亡的主要原因之一；Adama 等人报告腹泻疾病是死亡率的重要决定因素；Desta 等人发现腹泻是儿童 SAM 最常见的合并感染。HIV 作为风险因素，在 2014 - 2021 年期间的研究中较多被报告，之后有所下降，可能与非洲新 HIV 感染率的下降有关。此外，年龄小于 24 个月、意识障碍、低血糖、惊厥、低体温、低钾血症、严重消瘦以及上臂中段周长（MUAC）<115mm等，也是导致儿童因 SAM 死亡的风险因素。同时，静脉输液、输血以及不遵守医疗和营养治疗等因素，也会增加死亡率。
- 与可持续发展目标的关系：世界卫生组织（WHO）针对五岁以下（6 - 59 个月）SAM 儿童的管理指南已全面推行，旨在将与 SAM 相关的死亡率降低至 10% 以下，以实现可持续发展目标 3.2。然而，本研究结果显示，目前的死亡率仍高于目标水平，这表明在 2030 年实现消除新生儿和五岁以下儿童可预防死亡的目标可能面临挑战，到 2025 年将消瘦患病率降至 < 5% 、2030 年降至 < 3% 的目标也难以实现。
六、研究的优势与局限性
- 优势：本研究进行了全面的文献检索，涵盖多个数据库，确保了研究结果的可靠性。纳入研究类型多样，部分研究能够分析风险因素与 SAM 之间的因果关系。
- 局限性：研究仅纳入英文文献，可能导致区域代表性和比较存在偏差。部分研究为回顾性研究，数据质量依赖于现有医疗记录，可能影响研究结果的准确性。
七、结论
非洲五岁以下儿童因严重急性营养不良导致的死亡率仍然较高，且在东非、西非和南部非洲地区无明显区域差异。腹泻疾病 / 胃肠炎、HIV 和肺炎是导致这一死亡率的前三大主要风险因素。为降低死亡率，需要加大对这一群体的关注，采取措施解决可预防的病因，如确保儿童获得适当营养、提倡最佳母乳喂养、全面接种疫苗、加强卫生设施建设以及预防母婴传播 HIV（PMTCT）等。
