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本文是关于临床伦理支持（CES）中认知偏差的范围综述。通过检索多个数据库，筛选出 4 篇文章进行分析。研究发现 CES 存在多种认知偏差，涉及工作环境和信息收集等方面。未来需聚焦 CES 审议的生态评估，以更好地应对偏差，提升伦理决策质量。
临床伦理支持中认知偏差的研究背景
在医疗领域，从日常护理到如新冠疫情这样的紧急情况，各种伦理困境层出不穷。这些困境涉及产前护理、临终关怀等诸多方面，通常表现为在相互排斥且都存在不良道德后果的选项中艰难抉择。医护人员面对此类情况时，常不确定最佳做法，需要专业的咨询和指导。
伦理困境给医护人员带来了很大困扰，可能导致他们产生道德困扰（moral distress）。道德困扰由 Andrew Jameton 首次提出，指医护人员因制度障碍无法实施道德上更优的行为而产生的压力。这种压力不仅危害医护人员的健康，还会引发工作中的紧张、沮丧情绪，降低职业满意度，破坏医患关系，甚至导致医护人员离职。
为解决这些难题，临床伦理支持（Clinical Ethics Supports，CES）应运而生。CES 为伦理困境的讨论提供了结构化的平台，帮助医护人员深入思考。它主要分为两类：一类是临床伦理咨询和临床伦理委员会，旨在为医护人员提供行动建议；另一类包括道德案例审议、伦理查房等，侧重于拓宽医护人员的视角。同时，临床伦理领域有后果论、义务论、美德伦理等理论，以及基于这些理论的原则主义方法和关怀伦理，它们为伦理审议提供了理论框架。
然而，各种认知和情感偏差可能会影响伦理审议和决策过程。认知偏差是人类认知中固有的系统性扭曲，会干扰信息处理和判断。根据双过程理论，人类认知有两种过程：快速、自动、受情感驱动的 Type 1（T1）过程和缓慢、深思熟虑、支持高阶思维的 Type 2（T2）过程。T1 过程虽然高效，但容易出错，可能导致认知偏差。目前已发现超过 100 种认知偏差，其中至少 38 种在医学文献中有记载，主要集中在诊断推理和治疗选择方面。尽管分析性思维被认为可以对抗直觉思维带来的误差，但认知偏差仍可能通过 T1 和 T2 系统产生。在临床伦理实践中，认知偏差的研究较少，其对 CES 成员的影响尚不明确。
研究方法
本次研究采用范围综述的方法，遵循 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta - Analyses extension for Scoping Reviews（PRISMA - ScR）和相关方法学指南。
在搜索策略上，研究人员检索了 Pubmed、PsychINFO、Web of Science、CINAHL（the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature）和 Medline 这五个电子数据库。通过确定索引检索词，并结合手动检索相关期刊、搜索已接受文章引用的摘要以及联系领域主要作者等方式，确保全面收集相关文献。
研究制定了严格的纳入和排除标准。纳入标准包括：以英文全文发表、基于实证数据并发表在同行评审期刊上、发表时间在 2000 年 1 月至 2023 年 12 月之间、描述 CES 且与认知偏差相关等。排除标准有：研究的偏差不在 CES 特定框架内、未将偏差作为认知偏差研究、CES 未被视为结构化审议论坛、非英文文献、全文不可获取以及研究时间不在规定范围内等。
经过筛选，最初检索到 572 篇文章，经标题和摘要筛选后，58 篇被认为与研究相关，最终 4 篇文章被纳入综述。研究人员对这 4 篇文章进行多次阅读，提取和总结其研究结果，并采用基于显式内容分析的方法，对相关主题进行分类和整合。
研究结果
- 不同 CES 的研究方法差异：纳入的 4 项研究方法各异。Magelssen 等人和 Schleger 等人采用理论方法，基于经验分析和跨学科能力进行研究；Blackstone 等人和 Stanack、Hawlik 则采用混合方法。前者通过案例和访谈研究无代理人的无行为能力患者（Patients Without Proxies，PWP）的伦理决策过程；后者针对新生儿重症监护中极早产情况，进行文献综述和访谈。研究涉及的 CES 形式多样，成员背景和经验各不相同，且对成员的培训和经验描述也有所差异。
- 患者类型和临床困境：理论研究未针对特定临床困境，而实验研究分别聚焦于 PWP 缺乏信息时的医疗决策和极早产婴儿的决策困境。PWP 的医疗决策面临法律框架不完善、信息不完整等问题，导致委员会成员可能将自身价值观投射到患者身上；极早产婴儿的决策则涉及孕周确定、生存与负担的平衡等伦理挑战，且目前缺乏对与父母沟通策略的指导。所有研究都强调临床困境的复杂性、时间压力以及信息缺乏等因素，这些因素共同构成了易产生偏差的 VUCA（Volatility, Uncertainty, Complexity and Ambiguity）环境。
- 认知偏差的类型：研究将认知偏差分为两类。一类与工作环境相关，包括个人层面的偏差（如遗漏偏差、刻板印象、社会期望偏差等）、群体层面的偏差（如隐藏档案偏差、群体思维等）；另一类是信息收集到决策过程中的偏差（如框架偏差、信息偏差等）。不同研究对各类偏差的关注和描述有所不同，这些偏差在 CES 的各个环节都可能产生影响，干扰伦理决策的公正性和合理性。
讨论
- 认知偏差的综合分析：本综述全面描述了影响 CES 审议的认知偏差类型，有助于将偏差更好地整合到临床伦理困境的决策模型中。这些偏差可从个体、群体和专业层面进行分析，个体层面包括信念偏差、框架偏差等；群体层面有沟通偏差、群体思维等；专业层面涉及职业价值观和制度相关的偏差。虽然这些分类并不详尽，但为评估不同偏差在临床伦理工作中的相关性提供了初步指导。
- 认知偏差的影响因素：研究发现，认知偏差的产生与多种因素有关。时间压力作为重要的外部因素，会影响 CES 成员对临床伦理困境的判断；情感偏差虽在本次研究中仅在一篇文章有所提及，但已有研究表明，疲劳和负面情绪等引发的情感偏差会导致更直观的反应，影响判断和决策。此外，VUCA 环境也会增加认知偏差的风险。
- 对伦理决策的影响及评估：目前尚不清楚这些偏差是否会影响最终的决策结果。一个好的 CES 决策难以简单定义，从概率角度看，合理的决策应是在现有信息下最有可能实现目标的选择。因此，可以通过评估偏差与伦理理论的冲突情况来衡量其影响。同时，偏差可能导致可预测的错误，而噪声则指随机的、不可预测的错误，会增加判断的变异性。在医疗决策中，需要减少噪声的影响，确保决策的准确性。
- 可能的应对措施：虽然现有研究未关注个体特征在提供伦理建议中的作用，但个人的情感同理心、价值观等对伦理决策至关重要。近年来，正念（mindfulness）与伦理、伦理决策和道德推理的联系受到关注。正念能够减少情感偏差，提高对自身情绪反应的意识，促进更准确的认知，还能帮助检测决策偏差，提升道德推理能力。因此，未来研究可探讨如何通过培训提高 CES 成员的正念能力，以减少偏差的影响。
未来研究方向与限制
尽管本研究取得了一定成果，但仍存在许多未解决的问题。情感偏差较难克服，未来需进一步研究其与认知偏差在 CES 工作环境中的相互作用；正念在处理噪声方面的作用也有待深入探讨，尤其是其与专业知识的协同关系以及对伦理决策变异性的影响。
本研究也存在一些局限性。首先，研究仅基于英文全文文献，可能遗漏了其他语言的相关研究；其次，由于缺乏对 CES 成员审议过程的详细描述，在研究选择上存在一定困难。未来研究应关注 CES 在自然生态条件下的审议过程，以及不同临床伦理困境中的情况，同时加强对共享伦理决策的研究，评估正念功能对防止偏差和噪声的作用。
结论
本范围综述系统研究了临床伦理审议中认知偏差的相关文献，发现多种常见偏差可能影响伦理审议。伦理审议在复杂的临床情境中极易受到认知偏差的干扰，尽管难以对这些偏差进行精确分类，但正念功能在减少偏差、促进更合理的伦理决策方面具有潜在价值。未来研究应朝着更深入理解认知偏差及其应对策略的方向发展，以提升临床伦理决策的质量。
