糖尿病视网膜病变：高风险人群心血管疾病死亡风险的 “预警信号”

糖尿病（Diabetes mellitus）已成为重大公共卫生挑战，其并发症众多。糖尿病视网膜病变（DR）与全身血管疾病密切相关，但 DR 对高心血管疾病（CVD）风险人群 CVD 死亡风险的影响尚不明确。研究人员开展相关研究，发现 DR 显著增加高 CVD 风险人群的 CVD 死亡风险，该结论为临床防治提供了依据。

　　在当今社会，糖尿病就像一颗隐藏在人们健康背后的 “定时炸弹”，悄无声息地威胁着全球数亿人的生命健康。据国际糖尿病联盟统计，2019 年全球糖尿病患者约有 4.63 亿人，预计到 2030 年将增至 5.78 亿人，2045 年更是会攀升至 7 亿人。2017 年，糖尿病导致全球 400 万人死亡，相关医疗支出高达约 7270 亿美元。糖尿病不仅会引发大血管并发症，如心血管疾病、脑血管事件和外周血管疾病，还会导致微血管并发症，其中糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）最为常见，它不仅是成年人视力丧失的主要原因，还与全身血管合并症紧密相连。

尽管已有研究表明 DR 与全因死亡率和 CVD 特异性死亡率相关，但仍存在诸多未解之谜。比如，在基线心血管风险较高的人群中，DR 与死亡率的关系是否依然成立？这种关系是由 DR 独立驱动，还是由与 DR 相关的风险因素和并发症介导？而且，以往多数研究对 DR 的分类较为简单，没有深入分析不同严重程度 DR 的影响。为了揭开这些谜团，来自澳大利亚韦斯特米德医学研究所视觉研究中心（Centre for Vision Research, Westmead Institute for Medical Research）等机构的研究人员开展了一项前瞻性队列研究。该研究成果发表在《Scientific Reports》上，为糖尿病和心血管疾病的防治提供了重要线索。

研究人员进行此项研究时，采用了多种关键技术方法。首先，他们以澳大利亚悉尼西部郊区一家大型三级转诊医院中，因评估潜在冠状动脉疾病（Coronary artery disease，CAD）而接受冠状动脉造影的 1680 名成年患者为样本队列。通过冠状动脉造影，利用 Gensini 评分评估 CAD 的严重程度；借助散瞳眼底照片，依据早期糖尿病视网膜病变治疗研究（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）分级标准和国际临床分类量表对 DR 进行分级；最后，将参与者的人口统计数据与澳大利亚国家死亡索引（National Death Index，NDI）数据库匹配，确定死亡情况和死因。

下面来看看具体的研究结果：

1. 参与者基本特征：在 1680 名参与者中，1582 名（94.2%）有可分级的眼底照片并纳入研究。其中，355 名（22.4%）患有 DR，633 名（40.0%）被诊断为糖尿病，且该队列男性（75.9%）多于女性（24.2%）。患有 DR 的参与者年龄更大，Gensini 评分更高，有糖尿病、高血压、中风病史的比例更高，BMI 也更高，同时总胆固醇更低，吸烟可能性更小。
2. DR 与 CVD 死亡率的关系：经过 9 年随访，181 名（11.5%）参与者死于 CVD。多变量调整模型显示，与无 DR 的参与者相比，患有任何 DR（风险比（Hazard Ratio，HR） = 1.84，95% 置信区间（Confidence Interval，CI）：1.30 - 2.61）、轻度非增殖性 DR（Mild non - proliferative DR，Mild NPDR，HR = 1.85，95% CI：1.26 - 2.72）和增殖性 DR（Proliferative DR，PDR，HR = 5.27，95% CI：2.32 - 12.00）均与 CVD 死亡率显著相关。进一步调整 Gensini 评分后，这种相关性依然显著。
3. 亚组分析结果：按年龄分层的亚组分析显示，在 65 岁以下患者中，只有 PDR 与 CVD 死亡率增加显著相关；在 65 岁及以上患者中，任何 DR、Mild NPDR 和 PDR 均与更高的 CVD 死亡率显著相关。按性别分层的亚组分析表明，任何 DR 与 CVD 死亡率的相关性在男性（HR = 2.02，95% CI：1.40 - 2.92）和女性（HR = 2.38，95% CI：1.24 - 4.58）中相似。仅分析已知糖尿病患者时，研究结果依然相似。
4. 生存曲线分析：根据 DR 的存在和严重程度绘制的调整后 Kaplan - Meier 曲线显示，DR 患者在 9 年随访期间的生存概率显著低于无 DR 患者，且 DR 严重程度越高，生存率越低。

研究结论和讨论部分指出，DR 在普通人群中会增加死亡率，在高心血管风险人群中同样如此。DR 是 CVD 相关死亡率的强风险因素，独立于心血管风险因素、基线高 CVD 风险以及现有的大血管疾病。DR 与 CVD 死亡率之间的关联在男性和女性中相似，但在 65 岁及以上患者中更为显著。这可能是因为 DR 反映了微血管疾病对 CVD 死亡率的额外贡献，其背后的病理生理机制可能涉及冠状动脉循环异常、自主神经系统功能改变等。

此项研究具有重要意义。一方面，它明确了 DR 在高心血管风险人群中的预测价值，提醒临床医生对于患有 DR 的患者，尤其是老年患者，应加强心血管风险评估、促进生活方式改变、进行更强化的心血管管理和随访，以降低 CVD 死亡风险。另一方面，研究方法上采用精确的视网膜病变成像和分级，以及直接使用冠状动脉造影和 Gensini 评分测量大血管 CAD，为后续研究提供了参考。不过，研究也存在一定局限性，如研究队列是因评估潜在 CAD 而选择的人群，结果可能不适用于低风险人群；部分数据不完整，无法调整糖化血红蛋白（HbA1c）或糖尿病病程等。但总体而言，该研究为糖尿病和心血管疾病的防治开辟了新的思路，为进一步探索两者之间的关系奠定了基础。