综述：哮喘管理的新进展：从诊断到个性化治疗的综合策略

本文综述了哮喘的诊断与管理策略，探讨了从传统治疗到生物制剂应用的最新进展，强调了精准医疗的重要性。

　　

哮喘概述

哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在加拿大约 11% 的人口受其影响，也是儿童中最常见的慢性疾病。尽管在诊断和管理方面有进步，但加拿大哮喘控制仍不理想，超 50% 患者病情未得到控制，且部分患者存在短效 β₂受体激动剂（SABA）过度使用的情况。

定义

根据全球哮喘防治创议（GINA），哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征，表现为呼吸症状（如喘息、气短、胸闷和咳嗽）随时间和强度变化，伴有可变的呼气气流受限。

流行病学

加拿大哮喘患病率呈上升趋势。在艾伯塔省，1995 - 2015 年间，男女年龄调整后的哮喘患病率均增加了两倍；不列颠哥伦比亚省从 2001/02 年的 8% 上升到 2021/22 年的 12%；安大略省从 1996 年的 8.8/100 人口增加到 2022 年的 15.6/100 人口。

病理生理学

哮喘的病理生理学较为复杂，可分为非 2 型（non - T2）和 2 型（T2）哮喘，T2 哮喘又分为 T2 高和 T2 低哮喘。大多数重症哮喘患者被认为是 T2 高疾病，与辅助性 T 细胞 2 型（Th2）免疫反应有关。过敏原、刺激物等触发因素可导致慢性气道炎症，Th2 细胞释放白细胞介素（IL） - 4、IL - 5、IL - 9 和 IL - 13 等细胞因子，促进嗜酸性粒细胞炎症和免疫球蛋白 E（IgE）产生，进而引发哮喘症状。T2 低哮喘的病理生理学机制尚不明确，IL - 17 在其中可能发挥重要作用。

诊断

1. 诊断依据：哮喘诊断基于临床病史、体格检查和可逆性气流阻塞的客观证据。不同年龄段诊断标准有所差异，儿童（1 - 5 岁）主要依据医护人员记录的喘息等气流阻塞迹象及对 SABA 或口服糖皮质激素的反应；儿童（≥6 岁）和成人则主要通过肺功能检查，如肺活量测定显示可逆性气流阻塞（FEV₁/FVC 低于正常下限，且使用支气管扩张剂或控制治疗后 FEV₁增加≥12%）来诊断。
2. 病史询问：询问患者症状、发病年龄、症状发作时间、可能的触发因素、症状严重程度、既往检查、合并症、当前和过去的治疗情况以及治疗障碍等。
3. 体格检查：哮喘患者体格检查通常正常，有症状时可能出现呼气性哮鸣音，但哮鸣音也可能不存在或仅在用力呼气时听到。
4. 客观检查
   • 肺功能检查：6 岁及以上患者通过肺活量测定评估肺功能，测量 FEV₁和 FEV₁/FVC 比值。但患者并非每次就诊都能显示可逆性气道阻塞，阴性结果不能排除哮喘诊断，症状发作时重复检查可提高敏感性。
   • 支气管激发试验：肺活量测定正常但症状和病史提示哮喘时，可进行支气管激发试验，如吸入乙酰甲胆碱或组胺等直接刺激物，或进行运动激发试验。阳性结果并非哮喘特有，阴性结果在未接受抗炎治疗的有症状患者中敏感性较高。
   • 气道炎症标志物检测：痰液嗜酸性粒细胞增多或呼出气一氧化氮（FeNO）检测可辅助诊断，但在加拿大尚未广泛应用。
   • 过敏原皮肤测试：对疑似过敏性哮喘患者，可进行皮肤点刺试验检测环境过敏原，也可选择过敏原特异性 IgE 检测，但后者更昂贵且可靠性与皮肤点刺试验相当。
   
   
5. 鉴别诊断：不同年龄段哮喘的鉴别诊断不同。成人需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管炎、胃食管反流病等鉴别；儿童则需考虑反复呼吸道感染、异物吸入、先天性心脏病等。

管理

1. 管理目标：实现哮喘患者的最佳治疗效果，包括长期症状控制（如少或无哮喘症状、无睡眠干扰、不影响身体活动）和降低哮喘风险（如无急性发作、改善或稳定肺功能、无需长期口服糖皮质激素、无药物副作用）。
2. 评估哮喘控制和发作风险：根据哮喘控制标准（如无急性发作、每周使用 SABA 少于 2 次等）和发作风险因素（如 SABA 过度使用、吸入性糖皮质激素 [ICS] 使用不足等）评估患者情况。
3. 哮喘教育和书面行动计划：为患者和家属提供哮喘自我管理教育和个性化书面行动计划，增强患者自我管理能力。
4. 识别触发因素和环境控制：确定并避免触发患者哮喘的环境因素，如刺激性物质和过敏原。
5. 药物治疗
   • 缓解药物：所有哮喘患者都应备有缓解药物，如 SABA（如沙丁胺醇、特布他林）或 ICS - 福莫特罗，用于快速缓解急性症状。
   • 控制药物
     • ICS：ICS 单独或联合使用是治疗哮喘的主要抗炎药物。儿童多推荐低剂量 ICS 作为一线维持治疗，青少年和成人则推荐低剂量 ICS 联合 LABA 治疗。ICS 使用不当可能与多种因素有关，如诊断错误、依从性差等。ICS 常见副作用有口咽念珠菌病和声音嘶哑，高剂量使用可能出现全身副作用。
     • LTRA：孟鲁司特是常用的 LTRA，安全性较好，但单独使用效果不如 ICS，一般作为 ICS 或 ICS/LABA 治疗效果不佳时的附加治疗。不过，LTRA 有神经精神方面的副作用，使用时需谨慎。
     • LAMA：噻托溴铵可作为 18 岁及以上成人 ICS/LABA 治疗后仍有急性发作患者的附加治疗。加拿大批准了两种 ICS/LABA/LAMA 联合吸入剂用于成人。
     • 生物疗法：生物制剂通过精准靶向参与哮喘发病机制的炎症介质治疗重症哮喘。加拿大批准了 6 种生物疗法，如奥马珠单抗针对 IgE，度普利尤单抗针对 IL - 4 受体 α 亚基等。选择生物制剂需考虑患者哮喘表型和合并症，但其价格昂贵。
     • 全身糖皮质激素：全身糖皮质激素（如口服泼尼松）常用于中重度哮喘急性发作的治疗，但长期使用副作用较多，应尽量避免。
     • 过敏原免疫疗法：适用于 6 岁及以上对吸入性过敏原致敏的哮喘患者，可减轻症状、减少药物使用，但对病情控制不佳或重症哮喘患者禁用，且需由专业医生开具。
     
     
   
   
6. 吸入装置选择：吸入性哮喘药物有多种剂型，如压力定量吸入器（pMDI）和干粉吸入器（DPI）。6 岁及以上患者推荐使用 pMDI 加带口器的储雾罐或 DPI；2 - 4 岁儿童使用带面罩的储雾罐，4 - 6 岁儿童使用带口器的储雾罐；DPI 不适合 6 岁以下儿童。
7. 转诊指征：出现非典型哮喘症状、诊断存疑、哮喘控制不佳、需详细评估环境触发因素或因哮喘入住重症监护病房（ICU）的患者，建议转诊至哮喘专科医生处。

结论

哮喘在加拿大较为常见，严重影响患者健康。诊断需结合症状和肺功能等客观检查，治疗以避免触发因素和药物干预为主，ICS 是主要治疗药物。定期随访对评估哮喘控制、治疗依从性和吸入技术至关重要，有助于优化治疗方案，提高患者生活质量。