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本研究聚焦于HIV感染者肛门癌筛查难题，探讨高分辨率肛门镜（HRA）检查在墨西哥城肿瘤中心的实施情况，揭示了设备、培训及病理诊断等关键问题，为优化HIV相关肛门癌筛查策略提供了重要依据，具有显著临床意义。
在HIV感染者中，肛门癌的发病率显著升高，尤其是男同性恋者和女性HIV感染者。为了有效降低肛门癌的发生率，高分辨率肛门镜（HRA）检查作为一种重要的筛查手段被广泛推荐。然而，在实际应用中，HRA检查的推广面临着诸多挑战。墨西哥城的国家癌症研究所（INCan）的研究人员开展了一项研究，旨在探讨在肿瘤中心实施HRA诊所的可行性及所面临的困难。研究结果表明，尽管HRA检查在技术上具有显著优势，但在设备供应、医师培训、病理诊断准确性以及女性患者筛查依从性等方面仍存在诸多问题。该研究为优化HIV相关肛门癌筛查策略提供了重要依据，强调了加强培训、改善设备供应和提高病理诊断准确性的重要性。论文发表在《AIDS Research and Therapy》杂志上。
研究背景
HIV感染者患肛门癌的风险显著高于普通人群，尤其是男同性恋者（MSM），其发病率可达普通人群的40至60倍，女性HIV感染者的发病率也接近普通人群的15倍[1]。这种高发病率主要与持续的人乳头瘤病毒（HPV）感染有关，尤其是高危型HPV（HR-HPV），其中HPV16是最常检出的致癌病毒[2]。肛门高级别鳞状上皮内病变（HSIL）是肛门癌的主要癌前病变，通过筛查和治疗HSIL可以显著降低肛门癌的发生率[3]。例如，ANCHOR研究表明，对HIV感染者中年龄超过35岁的男女进行HSIL的治疗可使肛门癌的发生率降低57%[4]。尽管如此，HRA检查作为一种高特异性的诊断手段，其推广仍面临诸多困难，尤其是在资源有限的地区。
研究方法
INCan的研究人员于2020年启动了HRA诊所项目，旨在为HIV感染者提供肛门癌筛查服务。研究对象为INCan HIV/AIDS肿瘤诊所的患者，这些患者均接受抗逆转录病毒治疗（ART）。研究人员采用三步筛查方法：首先使用细胞刷采集肛门样本进行常规细胞学检查，随后进行直肠指诊，最后对所有患者进行HRA检查，并在必要时进行靶向活检[5]。研究期间，共对124名患者进行了HRA检查，其中85名患者接受了活检[6]。研究中还对病理诊断的准确性进行了评估，比较了胃肠病理学家和泌尿生殖病理学家对活检样本的诊断结果。
研究结果
肛门癌筛查结果
在124名接受HRA检查的患者中，男性占87%，女性仅占13%。Kaposi肉瘤是最常见的癌症类型，占64%[6]。在活检结果方面，首次由胃肠病理学家评估时，20%的患者被诊断为HSIL，2%的患者被诊断为侵袭性肛门癌[6]。然而，当泌尿生殖病理学家重新评估72份活检样本时，发现诊断结果存在显著差异：61%的样本诊断结果不一致，其中43%的样本被重新诊断为更高级别的上皮内病变[6]。具体而言，胃肠病理学家漏诊了68%的HSIL[6]。
实施过程中的困难
医师培训和认证：HRA检查的实施需要专业的培训和认证。根据AIDS恶性肿瘤联盟（AMC）的要求，医师需完成200至250次HRA检查并记录在案，才能获得认证[7]。然而，由于COVID-19疫情的影响，现场培训被推迟了近两年，导致医师在没有导师指导的情况下开始进行检查，这可能影响了检查质量并延缓了认证过程[7]。
设备供应问题：研究中使用的肛镜存在设计缺陷，其缺口导致患者不适，影响了检查的可视化效果[8]。此外，棉签等基本用品也时常短缺，检查台的高度也需要通过添加毯子来调整，以适应医师的操作需求[8]。
病理诊断准确性：胃肠病理学家对肛门活检样本的诊断准确性较低，尤其是在识别HSIL方面。在重新评估的72份样本中，胃肠病理学家漏诊了68%的HSIL[6]。这一问题凸显了在HPV相关病变诊断中，需要具有经验的泌尿生殖病理学家的重要性[8]。
女性患者的筛查依从性：尽管女性HIV感染者也面临肛门癌的风险，但研究中女性患者的筛查依从性较低，仅占筛查总人数的12.9%[9]。这一比例远低于诊所中女性HIV感染者的比例（29.5%）[9]。研究人员认为，这可能与女性对检查的疼痛和不适预期有关，但通过增加对检查的了解和对HPV相关病变的认识，可以提高女性患者的接受度[9]。
研究结论与讨论
本研究强调了在HIV感染者中实施HRA检查的重要性，同时也揭示了在实际操作中面临的诸多挑战。研究结果表明，尽管HRA检查在技术上具有显著优势，但在设备供应、医师培训、病理诊断准确性以及女性患者筛查依从性等方面仍存在诸多问题。这些问题不仅影响了HRA检查的推广，也可能导致肛门癌的漏诊和误诊。因此，研究人员认为，加强医师培训、改善设备供应、提高病理诊断准确性以及增加女性患者的筛查依从性是优化HIV相关肛门癌筛查策略的关键[10]。此外，研究还强调了在HIV项目中纳入肛门癌筛查的重要性，并呼吁增加对HRA检查能力的投入，以扩大服务范围并提高筛查效果[10]。通过这些措施，可以有效降低HIV感染者中肛门癌的发生率，改善患者的预后。
