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这篇系统综述聚焦 LGBTQ+（女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别、酷儿及其他性少数和性别少数群体）工作者的心理健康。通过检索多个数据库，发现相关研究有限且多为横断面研究。研究表明 LGBTQ + 工作者抑郁、焦虑和自杀倾向风险较高，还探讨了影响因素，为后续研究和干预提供方向。
一、研究背景
在日常生活诸多领域，女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别、酷儿及其他性少数和性别少数群体（LGBTQ+）成员面临着形形色色的歧视与伤害，像在学校、职场等公共场所，以及获取医疗服务的时候，都可能遭遇不公平对待。他们常常承受着社会压力、社会排挤，还会受到来自家庭内部的污名化，面临恐同、恐跨的仇恨与暴力，同时，自身对性取向或性别认同也会产生内化的羞耻感和污名化。这些经历给 LGBTQ + 群体的心理健康带来了负面影响，使得他们相较于异性恋群体，患抑郁症、焦虑症、物质使用障碍的负担更重，自杀意念和自杀企图的比例也更高。
LGBTQ + 群体内部存在显著差异，例如跨性别者遭受的歧视和骚扰更为严重。目前，大多数关于 LGBTQ + 心理健康的研究集中在青少年和青年群体，针对劳动年龄成年人的研究相对较少。对于成年人而言，工作占据了日常生活的很大一部分，当职场中存在污名化现象时，其对心理健康的损害往往更为深远。然而，关于这些经历对 LGBTQ + 工作者心理健康的具体影响，相关数据较为匮乏，且此前也没有专门针对该主题的综述。因此，全面了解 LGBTQ + 工作者心理健康问题的负担和风险，对企业和公共卫生决策者制定有效的干预措施至关重要。
二、研究方法
在本次综述的构思阶段，研究人员与 LGBTQ + 工作者进行了沟通交流，通过相关研究和心理健康倡导网络，广泛征求他们的意见，确保研究的范围、目标和术语恰当且敏感。同时，在具备搜索策略专业知识的图书馆员的协助下，制定了详细的搜索策略。
2024 年 9 月 9 日，研究人员在 Ovid MEDLINE、Embase、PsycInfo、Scopus 和 CINAHL 这五个电子数据库中展开搜索，限定搜索 2000 年 1 月 1 日起发表的英文研究。搜索时，将三组关键词通过 “AND” 运算符组合使用。第一组是 LGBTQ + 相关术语，包括女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别、性少数和性别少数群体、性取向等；第二组是职场相关术语，如职场、工作、职业、员工等；第三组则是心理健康相关术语，涵盖心理健康、心理卫生，以及过去 10 年 LGBTQ + 心理健康相关综述中提到的国际疾病分类第十版（ICD-10）特定病症。检索结果先导入 Endnote 软件去除重复文献，再上传至 Covidence 网络工具进行筛选。
研究采用 PICO/PECO 框架制定纳入和排除标准。纳入标准为：研究对象明确包含 LGBTQ + 工作者（或任何性少数和性别少数群体工作者），并报告相关数据；研究涉及心理健康结果，包括抑郁症、焦虑症、物质使用障碍、创伤后应激障碍（PTSD）、进食障碍、躯体变形障碍、双相情感障碍、人格障碍、精神分裂症、自杀（包括自杀未遂、自杀完成、自杀意念或计划）。工作者定义为当前通过提供服务获取收入的个体，包括性工作者和零工经济工作者。研究类型方面，定量或混合方法的横断面研究、队列研究、病例对照研究和随机对照试验均在纳入范围内。
排除标准包括：针对普通劳动力，未单独报告性少数和性别少数群体结果的研究；研究 LGBTQ + 社区成员，但未明确工作状态的研究；针对在校学生（或包含学生的职场研究，且未单独分析工作者数据）的研究；军事人员相关研究（因其使用非标准职业术语，若不使用 “军事” 等特定术语可能会遗漏部分研究，但使用该术语又会引入搜索偏差，且已有相关叙事综述对其进行过总结）；以及测量职场幸福感，但不属于 ICD-10 心理健康范畴（如职业倦怠、工作压力、工作紧张、骚扰、欺凌、工作不满、心理困扰、未达到物质使用障碍标准的物质使用）的研究。此外，定性研究、评论、社论、观点文章、会议论文或摘要、大学论文或学位论文、理论框架、病例报告、系统或叙事综述等也被排除在外。同时，研究人员还手动检索了所有系统和叙事综述的参考文献，以查找符合纳入标准但未被识别的原始研究。
本次综述严格遵循更新后的系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南进行，并在 PROSPERO 平台（CRD42024587605）进行了前瞻性注册。所有检索到的文章先由两名审稿人独立进行标题和摘要筛选，初步筛选出可能相关的文章后，再由两名审稿人对全文进行独立筛选。若在标题、摘要或全文筛选阶段出现分歧，将通过讨论或由第三位审稿人裁决解决。研究人员设计了专门的数据提取表格，由一位作者（DT）将数据提取到 Microsoft Excel 电子表格中，另一位作者（TK 或 MOD）负责检查所有数据提取内容。提取的类别包括作者、年份、国家、同性活动是否被刑事定罪（是 / 否）、研究类型、参与者详细信息、心理健康结果、测量结果的方法以及研究结果。效应指标包括患病率、优势比（OR）、相对风险（RR）和患病率比（PR），并在适用情况下进行混杂因素调整和给出 95% 置信区间。
利用乔安娜?布里格斯研究所（Johanna Briggs Institute）的标准对所有纳入研究进行偏倚风险评估，针对不同研究类型采用特定标准。根据关键领域的评估结果，确定每项研究的总体偏倚风险等级，分为低、中、高三个等级。每个领域是否关键取决于研究背景和设计。例如，部分总体偏倚风险等级为高的研究，可能仅在一个关键领域评级较高，而有些研究可能在多个领域存在多个不确定评级。每篇文章由两名审稿人（作者 DT 和 TK）独立评估，如有分歧通过共识过程解决。文章是否纳入系统综述并不取决于偏倚风险评估结果。
三、研究结果
经过去除重复文献，共筛选了 5736 篇文章。其中，84 篇被认为可能符合纳入标准的文章进入全文筛选阶段，最终排除 51 篇，确定 33 篇文章纳入本次综述，这些文章对应 32 项独立研究，涉及 8369 名 LGBTQ + 工作者。在筛选过程中，未发现额外符合纳入标准的参考文献。
纳入研究中，几乎所有（30/32）都是横断面研究，仅有 2 项队列研究。研究地域分布广泛，涵盖美国（14 项）、中国（3 项）、巴西（2 项）、印度（2 项）、英国（2 项）等多个国家，部分研究来自同性活动仍被刑事定罪的国家（牙买加、马来西亚、巴基斯坦）。研究的工作者群体中，性工作者（13/32）是最常见的研究对象，其他被多次研究的特定职业包括医护人员（5/32）、紧急服务人员（2/32）和新冠疫情期间的一线工作者（2/32）。此外，还有针对农民、教师、兽医专业人员的研究，以及 7 项针对普通劳动力但未明确具体职业的研究。
除了 13 项性工作者相关研究外，只有 12 项研究专门针对 LGBTQ + 工作者的心理健康提出研究问题。其余研究要么关注 LGBTQ + 社区的整体心理健康，仅部分报告工作者的结果；要么研究普通劳动力的心理健康，仅部分涉及 LGBTQ + 个体的数据。LGBTQ + 工作者样本量最大为 1897 人，最小为 23 人。最常报告的心理健康结果是抑郁症（23 项研究），其他多项研究涉及的结果包括焦虑症（11/32）、自杀意念或自杀企图（8/32）、酒精和 / 或其他物质滥用（3/32）、创伤后应激障碍（2/32），还有研究分别涉及进食障碍、任何心理健康障碍的综合结果，以及因抑郁症或焦虑症寻求帮助或休假的情况。
在 LGBTQ + 工作者中，抑郁症的总体估计患病率在 24% - 86.7% 之间。但由于样本偏差、研究人群差异和筛查工具不同，不同研究间难以进行有意义的比较。与工作相关的抑郁症影响因素包括职场异性恋主义、高工作压力和低主管支持。此外，低收入和离异或丧偶的婚姻状况与跨性别女性性工作者的抑郁症也有关联。在 23 项报告抑郁症的研究中，16 项给出了 LGBTQ + 工作者的患病率估计，使用了 8 种不同的测量方法（7 种筛查工具和自我报告抑郁症），部分筛查工具的临界值也各不相同。最高患病率 89.7% 来自一个已在抑郁症、焦虑症或自杀意念预定义临界值之上得分的高度选择且有偏差的样本；最低患病率 24% 则来自多米尼加共和国 100 名感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的跨性别女性性工作者。另外，12 项研究表明，LGBTQ + 工作者相比非 LGBTQ + 工作者，或性工作者相比其他 LGBTQ + 个体，抑郁症患病率和 / 或严重程度显著更高。
LGBTQ + 工作者焦虑症的估计患病率在 0 - 80% 之间，同样由于研究人群特征和焦虑定义方法的差异，难以得出适用于更广泛 LGBTQ + 劳动力的普遍估计。仅有两项研究探讨了焦虑症的风险因素，包括普通 LGBTQ + 劳动力中主管支持不足，以及性工作者的内化污名。11 项报告焦虑症的研究中，9 项给出了广泛性焦虑障碍（GAD）的患病率估计，测量方法差异较大。最高患病率 80% 来自一项针对 270 名性工作者（男同性恋和跨性别女性）的研究，最低患病率 0% 来自 9 名同性恋男性性工作者的研究。一项研究报告了两组跨性别女性性工作者的社交焦虑障碍患病率，但该样本存在偏差。5 项研究比较了 LGBTQ + 工作者和非 LGBTQ + 工作者的 GAD 患病率，发现双性恋男性性工作者的焦虑症状显著高于同性恋和异性恋男性性工作者；非二元性农民的焦虑患病率低于二元性农民；有收养子女的同性恋双职工夫妇焦虑水平高于女同性恋双职工夫妇。仅有两项研究探索了 LGBTQ + 工作者焦虑症的相关因素，发现低主管支持和内化性工作污名与焦虑呈正相关，而更好的社会凝聚力与较低的焦虑水平相关。
自杀意念在特定性少数和性别少数群体及职业群体工作者中的报告患病率为 0 - 64.8%，自杀企图的患病率为 0 - 12.4%。性别流动、无性别、双性恋、无性恋或对自身性取向存在疑问的工作者报告的自杀意念率较高，高风险职业包括紧急服务人员，尤其是消防和救援人员。8 项研究报告了自杀意念或自杀企图相关数据，其中澳大利亚和美国的两项横断面研究数据最为全面，均采用自我报告测量患病率。澳大利亚研究发现，LGBQ + 紧急服务员工（救护车、消防和救援、警察）的所有自杀意念测量指标均显著高于异性恋员工，其中消防和救援 LGBQ + 工作者受影响最严重，自杀企图率达 12.4%，几乎是异性恋工作者的 6 倍。美国针对 478 名 LGBTQ + 兽医专业人员的研究发现，性别流动和无性别工作者的自杀意念患病率最高，双性恋、流动、酷儿、有疑问、无性恋或其他性取向的工作者相比单性恋工作者，自杀意念和计划的可能性显著更高。一项针对医生的研究发现，双性恋与自杀计划或企图存在显著关联。另外，两项研究表明 LGBTQ + 工作者相比异性恋工作者自杀意念增加，一项针对非二元或跨性别一线工作者的研究则未发现两者存在关联。两项性工作者相关研究中，一项未发现 167 名跨性别女性性工作者的自杀意念增加，另一项在有偏差的样本中报告自杀意念患病率为 23.9 - 27%。
其他值得关注的发现包括，性少数和性别少数群体（SGM）医护人员中，酒精使用障碍患病率为 52.2%，创伤后应激障碍患病率为 41.3%；SGM 性工作者中，任何心理健康障碍的终生患病率为 72.3%。女同性恋医生的酒精滥用患病率显著高于异性恋医生，双性恋工作者患创伤后应激障碍的风险略有增加。7 项研究报告了其他心理健康结果，3 项涉及酒精和 / 或物质滥用障碍，其中女同性恋医生的酒精使用障碍患病率高于异性恋医生，但在一项针对 SGM 医护人员的研究中，虽超过一半（52.2%）的人患有酒精使用障碍，但与非 SGM 工作者相比无显著差异。两项研究报告了创伤后应激障碍情况，一项发现双性恋工作者的症状略高于单性恋工作者，另一项则未发现 SGM 和非 SGM 工作者之间存在差异。一项针对 177 名 SGM 性工作者的研究发现，自我报告的任何心理健康障碍患病率为 72.3%；一项针对 105 名 LGBT 教师的研究发现，乡村教师因抑郁症或焦虑症寻求帮助和休假的患病率高于城镇教师。
在纳入研究的偏倚风险评估中，4 项研究被评为高偏倚风险，6 项为中等偏倚风险，其余 22 项为低偏倚风险。横断面研究在大多数类别中偏倚较低，但有 6 项在结果测量方面存在高偏倚，5 项在混杂因素管理方面存在高偏倚。两项队列研究除三个类别外，其他类别偏倚风险较低，但在参与者研究开始时无结果以及一项研究的暴露测量和统计分析方面存在高偏倚风险。
四、讨论
尽管对五个数据库进行了全面搜索，但本次综述发现关于 LGBTQ + 工作者心理健康的证据有限，且所研究的职业群体具有多样性。除了 13 项性工作者相关研究外，专门针对 LGBTQ + 工作者心理健康的研究仅有 12 项。大多数研究表明，LGBTQ + 工作者相比非 LGBTQ + 工作者，抑郁症、焦虑症和自杀意念或自杀企图的患病率更高。部分 LGBTQ + 工作者心理健康障碍的相关因素包括工作压力、低收入、异性恋主义、主管支持不足和社会凝聚力低。然而，没有研究比较不同职业间的心理健康状况，也没有研究探讨职场干预的效果。
多项研究中 LGBTQ + 工作者抑郁症、焦虑症和自杀意念风险增加的结果，与 LGBTQ + 总体人群的文献报道一致。LGBTQ + 社区成员被认为更易滥用酒精和其他物质，但本次综述中部分研究结果存在差异，这可能与大多数研究中 LGBTQ + 工作者样本量较小，导致检测罕见结果的能力不足有关。在专门针对 LGBTQ + 工作者心理健康的较大规模研究中，几乎所有心理健康结果在 LGBTQ + 工作者中更为普遍，且效应量较大。但在未将 LGBTQ + 工作者作为主要研究对象的一般工作者研究中，自我认同为 LGBTQ + 的个体数量较少，且不确定这些研究是否为工作者提供了安全披露性取向或性别身份的环境。此前研究表明，许多 LGBTQ + 员工因担心歧视和不良职场后果而不在工作中披露身份，这可能导致部分 LGBTQ + 工作者被误分类到非 LGBTQ + 群体中，削弱了心理健康关联。
由于大多数研究为横断面研究，无法探究因果关系。一项涉及性工作者的研究发现，内化污名与抑郁症和焦虑症显著相关，这与 LGBTQ + 员工在职场中遭受污名化的文献报道相符。职场环境与社交环境不同，员工对职场环境的控制能力有限，且离职可能在经济上不可行。此外，职场中的异性恋主义可能比其他环境更为普遍，这可能是 LGB 工作者抑郁症的一个影响因素。同性恋和女同性恋双职工夫妇研究中，低主管支持与抑郁症的关联，与主管支持与在职父母幸福感相关的研究结果一致。其他与 LGBTQ + 工作者不良心理健康结果相关的因素还包括工作压力和低收入。
研究发现，性工作者（主要是跨性别女性）的研究数量多于其他所有特定职业研究的总和。这可能是因为跨性别女性在就业市场面临诸多障碍，如工作机会被拒、降职、职场骚扰甚至暴力，导致她们可能更多地从事性工作以获取收入。性工作本身对心理健康有深远影响，可能在一定程度上导致了性工作者中不良心理结果的出现，甚至可能比性取向或性别身份的影响更大。此外，一线工作者面临着诸多压力源，如工作量过大、重新部署、疾病恐惧和创伤性事件暴露，使他们易出现心理健康问题。LGBTQ + 一线工作者还可能遭受污名化，如同事的贬低言论、被孤立和羞辱。在新冠疫情期间，LGBTQ + 群体还面临着一些特殊压力，如被迫与不支持自己的家人生活在一起，以及健康或性别护理受到干扰，这些都加剧了他们的心理健康问题。农民群体中，LGBTQ + 个体可能因农业家庭继承规划中的异性恋规范期望和排斥，在心理健康方面受到更大影响。
虽然大多数研究结果与 LGBTQ + 心理健康的广泛文献相符，但也有一些意外发现。例如，巴西跨性别女性性工作者中，性工作与自杀意念呈负相关，这与其他性工作者研究结果不同。这可能是因为在这些跨性别女性中，性工作在一定程度上代表了收入来源，而她们被排除在正规劳动力市场之外；此外，性工作可能对跨性别身份有一定的肯定作用，从而减少自杀行为。另<
