编辑推荐：
为探究预防右中叶（RML）扭转的有效方法，研究人员对 1 例右上肺叶（RUL）切除术后虽行肺固定术仍发生 RML 扭转的病例进行分析并回顾文献。结果发现 RML 扭转罕见但致命，单一缝合的肺固定术可能不足，多种手术方法结合或许更有效，为临床防治提供参考。
在胸外科手术领域，肺部手术的术后并发症一直是医生和患者共同关注的焦点。其中，肺叶扭转是一种极为罕见却可能致命的情况，尤其是右中叶（RML）扭转，在所有肺叶扭转病例中占比高达 70%，也是肺癌手术术后非计划再次手术的原因之一，发生率在 0.09% - 0.4%，但总体死亡率却能达到 8.3%。在众多引发 RML 扭转的因素里，右上肺叶（RUL）切除术是最常见的病因，若术中未对 RML 进行固定，风险会显著增加。尽管肺固定术（pneumopexy）被用于预防 RML 扭转，可由于该并发症的罕见性，其有效性和具体技术细节并未得到充分研究，临床医生在面对此类情况时常常缺乏足够的指导。
为了深入了解 RML 扭转的发生机制、预防措施以及临床特征，来自台中荣民总医院的研究人员 Ching-Heng Hsiao 和 Ming-Ching Lee 开展了相关研究，研究成果发表在《Journal of Cardiothoracic Surgery》上。
研究人员采用回顾性病例分析和文献综述相结合的方法。他们从台中荣民总医院数据库中收集了 1 例 62 岁女性肺腺癌患者的电子病历，该患者接受了胸腔镜辅助（VATS）的 RUL 肺叶切除术、S6 段切除术和纵隔淋巴结清扫术，术中还进行了单针预防性肺固定术，但术后仍出现了 RML 扭转。同时，研究人员检索了 PubMed、MEDLINE、Embase 和 Web of Science 等数据库截至 2023 年 10 月的相关文献，经过筛选，最终纳入了 29 项研究中的 32 例术后 RML 扭转病例（加上本次报告的病例共 33 例）进行分析。
病例呈现
患者在术后第 5 天出现胸部异物感，胸部 X 光显示右中叶肺不张，支气管镜检查发现右中叶支气管塌陷，增强胸部 CT 进一步确认 RML 部分塌陷和实变。随后进行的胸腔镜探查发现 RML 坏死、充血，支气管血管蒂顺时针旋转 180°，此前的肺固定缝线仍在位，但 RML 已无法保留，最终进行了 RML 肺叶切除术。术后患者恢复良好，异物感消失，于第二次手术后第 6 天出院。
讨论与结论
在这 33 例病例中，男性 17 例（51.5%），女性 16 例（48.5%），中位年龄 61 岁。大多数患者（79%）最初诊断为肺癌，首次手术以 RUL 肺叶切除术为主（85%）。RML 扭转诊断的中位时间为首次手术后 2.5 天，最常见的初始症状是发热（33%），部分患者（24%）无症状，在胸部 X 光检查时偶然发现。多数患者（70%）的 RML 无法存活，需要进行肺叶切除术，仅有 9 例进行了 RML 复位术。
通过对文献中接受肺固定术病例的分析，研究人员发现一些因素会增加 RML 扭转的风险，如肺韧带的解剖、主要裂隙的完整性以及 S6 段切除术等。在本病例中，完整的主要裂隙和较长的右中叶支气管可能是导致扭转的因素。研究人员推测，单针肺固定术可能不足以稳定 RML，因为仅有一个固定点，RML 的旋转自由度较大。相比之下，线性固定方法（如连续缝合）或平面附着技术（如纤维蛋白胶）可能更有效。
在临床实践中，肺固定术的应用需要综合考虑多种因素，如中叶支气管的长度、肺韧带的活动度、主要裂隙的情况、是否同时进行亚肺叶切除术以及肺复张时 RML 的位移等。单一的固定技术可能无法有效预防所有病例的扭转，而多种固定技术的结合或许是更好的选择。但同时也要考虑到多种固定技术可能带来的不良粘连风险，以及纤维蛋白胶等材料的使用成本和治疗数量需求等问题。
总的来说，RML 扭转的临床过程可能隐匿且无症状，需要临床医生高度警惕。术后两周内通过胸部 X 光进行常规随访有助于早期发现 RML 扭转。若 RML 仅发生扭转而未出现坏死，及时复位可能保留肺叶功能；若已出现充血坏死，则应尽快进行肺叶切除术。肺固定术在 RUL 肺叶切除术中具有预防 RML 扭转的作用，但需要优化固定技术，并在术中进行全面的风险评估。
该研究首次针对术后 RML 扭转进行文献综述，为临床医生提供了宝贵的参考。未来，还需要开展前瞻性病例对照研究评估肺固定术技术，以及进行生物力学研究探索 RML 扭转的物理机制，以进一步加深对这一罕见但严重并发症的理解，完善预防和治疗策略，降低患者的手术风险，提高临床治疗效果。
