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为解决重症监护研究过度依赖 P 值问题，研究人员分析相关干预措施，发现其可掩盖临床获益，意义重大。
在医学研究的广阔领域中，重症监护研究就像是一场与死神赛跑的战斗。医生们在重症监护病房（ICU）里，面对病情复杂、生命垂危的患者，每一个治疗决策都关乎生死。而研究成果，则是他们手中至关重要的 “武器”。但长期以来，在这场战斗中，一个看似简单的指标 ——P 值，却引发了诸多争议。
P 值原本是科学推理的一种灵活工具，由罗纳德?费希尔爵士在 20 世纪初推广开来，用于衡量观察数据与零假设的不相容程度。然而，随着时间推移，它逐渐变成了医学信息的严格 “审判官”。如今，许多期刊和资助机构将 0.05 作为判断研究是否具有统计学意义的标准。这就好比在战场上，只看一个简单的 “信号”，就决定是否采用某种武器，却忽略了其他重要因素。在重症监护领域，情况更为复杂。这里的患者群体多样，疾病复杂，治疗决策往往十分紧急。要获取大样本、同质化的研究样本非常困难，这就导致很多研究虽然显示出了有临床意义的治疗效果，但却因为 P 值没有小于 0.05，未能达到传统统计学意义上的 “标准”，这些潜在有效的治疗方法因此被搁置，无法在临床中广泛应用，就像珍贵的武器被束之高阁。
为了打破这一困境，来自美国库珀大学医疗保健中心和罗文大学库珀医学院重症医学科的 Sharad Patel 和 Adam Green 开展了一项重要研究，其成果发表在《Critical Care》上。
研究人员在开展研究时，采用了一套严谨的方法。他们在 PubMed、Embase 和 Cochrane 图书馆中搜索 2010 - 2023 年评估成人重症监护干预措施的研究。筛选标准聚焦于那些在死亡率、ICU 住院时长、器官功能评分等方面有显著改善的研究，且要求主要结局的 P 值在 0.05 - 0.10 之间，同时只选取前瞻性、随机对照且发表在同行评审期刊上的研究。由于无法获取患者层面的数据，他们利用已发表的点估计和 95% 置信区间进行近似贝叶斯分析。具体步骤包括定义以零效应为中心的中性先验，构建基于报告效应量的似然函数，应用贝叶斯定理得到干预真实效应的后验分布，并计算干预实际获益超过临床相关阈值的概率。
下面来看看具体的研究结果：
- 依托咪酯与氯胺酮用于快速序贯诱导插管（Etomidate vs ketamine for rapid sequence intubation）：在需要紧急插管的重症患者中，诱导药物的选择至关重要。一项多中心随机对照试验对比了依托咪酯和氯胺酮。研究的主要结局是三天内的最大序贯器官衰竭评估（SOFA）评分。结果显示，依托咪酯组 SOFA 评分最大值为 10.3，氯胺酮组为 9.6，差值为 0.7 分（95% CI，0.0 - 1.4，P = 0.056），且依托咪酯组肾上腺功能不全更为常见。贝叶斯再分析表明，氯胺酮降低 3 天 SOFA 评分≥0.5 分的概率约为 75 - 80%。这意味着，尽管 P 值处于临界值，但从器官功能改善和肾上腺功能影响来看，氯胺酮在某些重症患者中可能更具优势。
- 脓毒性休克中的 β 受体阻滞剂应用（Beta?blockade in septic shock）：脓毒性休克患者常伴有高动力循环，控制心率可能改善血流动力学稳定性。研究发现，使用短效 β 受体阻滞剂可使 28 天死亡率绝对降低 12%，但 95% CI 跨越零，P = 0.07。按照传统观点，这一结果可能会让临床医生放弃进一步探索 β 受体阻滞剂。然而，贝叶斯再分析显示，β 受体阻滞剂使死亡率降低≥10% 的概率约为 85 - 90%。这说明，不能仅仅因为 P 值未达到传统标准，就忽视其潜在的临床价值。
- 早期与晚期气管切开术（Early vs late tracheotomy）：对于预计需要长时间机械通气的重症患者，气管切开术的时机是关键问题。一项多中心随机试验对比了早期（插管后 6 - 8 天）和晚期（13 - 15 天）气管切开术。结果显示，早期气管切开术组呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率为 14%，晚期组为 21%（P = 0.07），同时早期组在机械通气时间、ICU 住院时间和死亡率方面也有降低趋势。贝叶斯再分析表明，早期气管切开术使肺炎发生率降低≥5% 的概率大于 75%。这表明，虽然未达到传统统计学意义，但早期气管切开术在降低 VAP 发生率等方面可能具有临床相关性。
- 严重创伤性脑损伤中氢化可的松的应用（Hydrocortisone in severe traumatic brain injury）：肺炎是严重创伤性脑损伤（TBI）患者常见且严重的并发症。研究评估低剂量氢化可的松能否降低医院获得性肺炎（HAP）的发生率。结果显示，使用氢化可的松组 28 天 HAP 发生率为 45.8%，安慰剂组为 53.3%（风险比 0.75；95% CI，0.55 - 1.03；P = 0.07）。贝叶斯再分析表明，氢化可的松降低肺炎风险至少 10% 的概率约为 87%。考虑到肺炎对 TBI 患者的严重影响，这一结果值得进一步研究。
- 持续与间断胸外按压（Continuous vs interrupted chest compressions）：高质量的心肺复苏（CPR）对院外心脏骤停患者的预后至关重要。一项大型集群随机试验对比了持续胸外按压和间断胸外按压（短暂停顿进行通气）。结果显示，持续胸外按压组出院生存率为 9.0%，间断胸外按压组为 9.7%（调整差异 - 0.7 个百分点；95% CI， - 1.5 到 0.1；P = 0.07）。贝叶斯再分析表明，间断胸外按压使生存率提高≥0.5 个百分点的概率约为 75%。这说明，即使是微小的生存率差异，在心脏骤停这种高死亡率的情况下也可能具有重要意义。
综合这些研究结果可以看出，过度依赖 P < 0.05 的临界值可能会掩盖临床获益的高概率信号。这五项干预措施都有合理的生理基础和严谨的研究方法，但由于 P 值未达到标准，在实践中应用有限。而贝叶斯方法能够结合先验知识和新数据，提供治疗超过临床有意义阈值的后验概率，帮助医生更好地判断干预措施的实际价值。
然而，该研究也存在一定局限性。研究依赖已发表的汇总统计数据，无法进行更精确的贝叶斯模型分析；未注册研究方法和进行全面的系统评价，可能遗漏符合标准的研究；中性先验的设定可能存在争议。但这些局限性并不影响其核心观点：简单的贝叶斯评估能够揭示被临界 P 值隐藏的潜在治疗益处。
这项研究意义重大。它挑战了当前的统计范式，呼吁在重症监护研究中采用更灵活的方法，结合频率论和贝叶斯方法，全面理解临床数据，从而做出更明智的医疗决策。未来，大规模的贝叶斯再分析、前瞻性贝叶斯试验设计以及对这些干预措施在实际临床中的评估，有望进一步推动重症监护领域的治疗进展，让更多重症患者受益。
