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为解决放疗后颌骨 ORN 与 ORSCC 鉴别难及治疗决策问题，武汉大学的研究人员开展相关病例系列研究。他们发现部分 ORN 患者实为 ORSCC，强调病理诊断重要性。这为临床医生处理此类复杂病例提供关键参考，值得科研读者阅读。
武汉大学口腔医学院（School and Hospital of Stomatology, Wuhan University）的研究人员 Shi-Long Zhang、Liang Mao 等人在《BMC Oral Health》期刊上发表了题为 “Identification and management of recurrent oral squamous cell carcinoma in the clinical presentation of osteoradionecrosis: a single-center case series for treatment experience sharing” 的论文。这篇论文对于口腔医学领域中口腔鳞状细胞癌（Oral Squamous Cell Carcinoma，OSCC）复发与放射性骨坏死（Osteoradionecrosis，ORN）的鉴别诊断及治疗具有重要意义，为临床医生处理这类复杂病例提供了宝贵的经验和参考依据。
摘要解读
该研究聚焦于放疗后出现颌骨坏死且随后被诊断为复发性口腔鳞状细胞癌（Recurrent Oral Squamous Cell Carcinoma，ORSCC）的患者。研究人员收集了 6 例这样的患者，他们在放疗后均出现颌骨坏死，之后接受了手术修复和重建，并最终确诊为 ORSCC。研究呈现了这一系列病例的基本特征、影像学报告、手术治疗及病理诊断。6 例患者最初都表现为口腔或面部疼痛，经影像学检查诊断为 ORN。所有患者均接受了手术治疗，采用游离皮瓣修复术后缺损。其中，5 例患者通过术前或术中冰冻活检确诊为肿瘤复发，1 例患者在术后检查骨切除标本时确诊。该研究表明，在放疗后疑似 ORN 的颌骨病例中识别 ORSCC 相对罕见，但鉴别难度大，且会显著影响治疗决策。因此，外科医生对于可疑患者，术前或术中务必明确病理诊断。
研究背景
放射治疗是头颈部恶性肿瘤综合治疗的关键组成部分，但放射性骨坏死（ORN）是其严重并发症之一。ORN 通常是指放射暴露后，由于辐射损伤影响骨组织及其血管系统，导致组织损伤和感染而引发的骨坏死。目前，ORN 的发病机制尚未完全明确，一般认为辐射、创伤和感染是主要致病因素。放疗后，颌骨的氧气含量降低、细胞数量减少、血管密度下降，修复和抗感染能力受损，此时若颌骨再受损伤或感染，就容易发展为 ORN。ORN 的高危因素包括辐射剂量、照射面积、患者牙周健康状况、口腔内的创伤性操作以及整体身体状况等。通常，ORN 在放疗后 6 - 12 个月出现，但也有患者发病时间更早或更晚。
在临床实践中，早期 ORN 一般采用保守治疗，如高压氧治疗、局部坏死骨清创、全身应用抗生素和口腔冲洗等，因为医生担心放疗后手术区域的改变会影响伤口愈合。而对于晚期病例，像出现皮肤瘘管、严重颌骨破坏或病理性骨折的情况，则需要完全切除受影响的颌骨及周围坏死软组织，随后进行软硬组织同期重建。
然而，复发性口腔鳞状细胞癌（ORSCC）与 ORN 有诸多相似的临床症状和体征，如口腔疼痛、皮肤瘘管和严重颌骨破坏等。当 ORSCC 以骨坏死为临床表现时，早期彻底切除包括颌骨和软组织在内的病变区域，并进行软硬组织联合修复和重建至关重要。但当 ORSCC 患者以颌骨骨坏死为首发临床症状时，区分 ORN 和 ORSCC 往往颇具挑战。体格检查可能发现溃疡组织和暴露的骨，但部分患者仅表现为软组织坏死，难以察觉坏死骨。仅依靠临床表现无法准确鉴别 ORN 和肿瘤复发，虽然影像学检查有助于评估坏死骨或病理性骨折的存在，但也不能完全排除肿瘤复发的可能，因为在影像学上，两种情况都可能表现为软组织增生或强化，这使得临床鉴别变得复杂。若将 ORSCC 误诊为 ORN，必然会延误患者的正确治疗。鉴于 ORN 合并 ORSCC 的临床病例相对较少，相关文献有限，许多临床医生对这种情况可能认识不足。所以，开展此项研究，总结相关病例的临床特征、治疗过程和结果，对临床医生处理这类复杂病例意义重大。
研究方法
研究人员收集了 2018 年至 2023 年在武汉大学口腔医学院口腔颌面外科就诊的 6 例最初临床怀疑为 ORN、最终确诊为 ORSCC 的患者资料。该病例系列研究经武汉大学口腔医学院伦理委员会审查批准（WDKQ2024 - B25），由于研究设计的特殊性，免除了患者参与的书面同意要求，但获取了患者医疗数据发表的书面同意。研究对患者的基本信息、临床体征、影像学表现、治疗方法、组织病理学报告及随访情况进行了详细记录和分析。
研究结果
- 基本信息：6 例患者平均年龄 53.8 岁，男性 5 例，女性 1 例。4 例有吸烟史，2 例戒烟；1 例有饮酒史，2 例有嚼槟榔史。所有患者原发肿瘤均位于口腔，病理类型为鳞状细胞癌。原发肿瘤部位分布为：颊癌 3 例、舌癌 1 例、口底癌 1 例、下颌牙龈癌 1 例。所有患者初次手术时均进行了颈淋巴结清扫和口腔癌根治术，5 例采用游离皮瓣重建，1 例采用局部皮瓣。术后 6 例患者均接受了放疗，平均辐射剂量为 55Gy，3 例在放疗同时接受了化疗。
- 临床体征：放疗后随访期间，6 例患者均因口腔或面部疼痛就医。4 例出现不同程度的张口受限（牙关紧闭），5 例有不同严重程度的口腔溃疡。3 例口腔或面部区域有骨暴露，伴有瘘管、分泌物、异味和口腔卫生差等症状。所有患者均有不同程度的口干（口干症）和牙齿缺失，部分患者还出现牙齿松动和龋齿。
- 影像学发现：6 例患者均观察到下颌骨小梁结构改变。5 例患者病变区域有不同程度的软组织增厚、水肿和虫蚀样骨侵犯。1 例初次手术时使用钛板固定的患者，放疗后出现骨不愈合；另 1 例患者出现坏死骨形成，并伴有病理性骨折。
- 治疗方法：6 例患者中，5 例在手术治疗前或术中冰冻切片分析确诊为 ORSCC。5 例患者进行了软组织重建，其中 4 例采用股前外侧皮瓣，1 例采用前臂皮瓣；1 例患者接受了腓骨瓣重建。在采用股前外侧皮瓣重建的 4 例患者中，1 例因动脉闭塞出现血管并发症，导致皮瓣坏死，随后进行了胸大肌皮瓣修复手术，但术后发生了铜绿假单胞菌感染；其余 5 例患者皮瓣恢复良好，无明显感染迹象。6 例患者中有 2 例因放疗剂量高，同侧血管质量差，需使用对侧血管进行重建；其余 4 例使用同侧血管进行颈部重建。
- 组织病理学报告：手术后，6 例患者均经病理诊断证实为口腔癌在不同部位复发。患者 1 复发部位为右下颌牙龈；患者 2 为左颊黏膜，且左下颌骨部分骨化并伴有细菌感染，骨陷窝内无破骨细胞，提示放射性骨髓炎；患者 3 为右下颌牙龈；患者 4 为右颊部和右下颌牙龈；患者 5 为左下颌下牙龈；患者 6 为右颊黏膜。
- 随访：所有患者均成功出院。截至最后一次随访，无病患者的中位随访时间为 33.6 个月。患者 3 和患者 5 分别在 3 个月和 14 个月时再次复发；患者 1、2、4 和 6 在最后一次随访时无病，随访时间分别为 78 个月、38 个月、18 个月和 17 个月。
研究结论与讨论
ORN 是头颈部肿瘤放疗后的严重并发症，发病率为 5% - 15%。它与 ORSCC 及继发性原发性恶性肿瘤在临床和影像学上有许多相似之处，给临床诊断和治疗带来很大挑战。根据文献，放疗后 6 个月内出现类似症状，应高度怀疑 ORSCC 或继发性原发性恶性肿瘤。但本研究中 6 例患者均在放疗 6 个月后出现症状，且都有疼痛、异味和骨暴露等典型 ORN 症状，同时也被发现患有 ORSCC，这表明 ORN 的常见症状可能掩盖或模仿恶性肿瘤的体征。因此，在诊断 ORN 时，必须考虑到合并 ORSCC 或继发性原发性恶性肿瘤的可能性。
临床上，仅依据症状区分 ORN 和 ORSCC 或继发性原发性恶性肿瘤很困难。影像学上，明显的实性或囊性肿块常被视为 ORSCC 或继发性原发性肿瘤的特征。在评估肿瘤复发时，离散肿块的存在是重要的诊断线索。ORN 的软组织增厚通常与周围肌肉组织的炎症和水肿有关，而超过 50% 的复发性恶性肿瘤患者表现为不对称的离散肿块，这在 ORN 中极为罕见，仅占 2%。近一半的复发性恶性肿瘤患者有囊性肿块，而 ORN 患者中仅 10% 有此表现。这提示在疑似 ORN 的患者中，若发现囊性成分，不能直接认为是骨髓炎引起的脓肿，而应考虑肿瘤复发的可能。然而，本病例报告显示，软组织表现并不完全一致，ORN 和 ORSCC 或继发性原发性恶性肿瘤的表现存在重叠。文献综述表明，两种情况在 CT 扫描上都可能伴有软组织增厚、骨破坏和骨硬化。有研究指出，区分 ORN 和肿瘤复发最有效的影像学特征是骨硬化的存在，虽然有学者认为鳞状细胞癌（SCC）更易引起骨破坏而非硬化，ORN 则更常伴有骨硬化，但本研究中有 3 例患者出现骨硬化，这使得仅依靠这一特征区分 ORN 和 ORSCC 变得更加困难 。
文献显示，CT 和 MRI 有助于 ORN 的诊断，但在区分活动性肿瘤和放疗后组织改变方面都存在局限性。由于本研究样本量小且可能存在偏倚，结论的普遍性有限。临床上，区分这两种情况最终还是依赖病理诊断。根据文献，对于仅临床诊断为 ORN 的患者，不建议在 ORN 切除术前进行活检，因为除非患者有明确的临床症状，否则小的活检样本可能不足以检测出恶性肿瘤。本研究中，患者 4 术前评估无法确定两种情况是否并存，对颌骨外软组织的病理检查也未得出明确结果，在完全切除受影响的 ORN 标本后，术中对周围软组织的冰冻切片分析才发现恶性肿瘤复发，随后计划用带血管的腓骨瓣进行重建。患者 5 术前诊断为放射性骨坏死伴病理性骨折、广泛皮肤溃疡、骨暴露和严重局部软组织感染，考虑到患者年龄、经济状况和感染严重程度，选择游离股前外侧皮瓣修复缺损，术后在骨切除部位的软组织中发现了小的恶性肿瘤复发。在临床实践中，ORN 病例的病理检查通常关注代表性样本而非整个标本，这可能导致恶性肿瘤的漏诊。虽然本研究中心纳入的 ORSCC 合并 ORN 临床表现的病例数量较少，但相信这些病例将为未来区分 ORN 与 ORSCC 或继发性原发性恶性肿瘤的研究提供有益参考。
综上所述，该研究表明临床诊断为 ORN 的患者切除标本中可能存在恶性肿瘤，临床医生在诊断 ORN 时应考虑到恶性肿瘤的可能性。此外，该研究还分享了临床实践中遇到的挑战以及患者手术方案的选择，为未来的临床工作提供了重要参考，有助于提高临床医生对这类复杂病例的认识和处理能力，对推动口腔医学领域相关疾病的诊断和治疗发展具有积极意义。
