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为解决注射吸毒人群（PWID）丙型肝炎（HCV）再感染难题，斯洛文尼亚卢布尔雅那大学医学中心的研究人员开展相关研究，发现该群体再感染率高且风险随时间增加。此研究对优化 HCV 防控策略意义重大，推荐科研读者阅读。
斯洛文尼亚卢布尔雅那大学医学中心传染病和发热疾病诊所（Clinic for Infectious Diseases and Febrile Illnesses, University Medical Centre Ljubljana）的 Jasna ?erno?a 等人在《Harm Reduction Journal》期刊上发表了题为 “Addressing viral hepatitis C reinfections in a low-threshold programme for people who inject drugs in Slovenia” 的论文。这篇论文在丙型肝炎防治领域意义重大，它聚焦于注射吸毒人群（People who inject drugs，PWID）这一丙型肝炎（Hepatitis C virus，HCV）感染的高危群体，针对低门槛项目（Low-threshold programme，LTP）中 HCV 再感染问题展开研究，为全球丙型肝炎的防控策略提供了极具价值的参考，有助于推动丙型肝炎的消除进程。
研究背景
HCV 感染是一个全球性的重大公共卫生问题，它是慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌的主要病因，也是许多高收入国家肝移植的最常见原因。据估计，全球约有 5000 万人慢性感染 HCV，且大多数感染者无症状，往往在肝脏疾病发展到严重且不可逆阶段时才被发现。
直接作用抗病毒药物（Direct-acting antivirals，DAAs）的出现，使得 HCV 的消除以及减轻慢性肝病负担成为可能。然而，由于 PWID 等弱势群体被边缘化，存在诸多获取医疗服务的障碍，如 HCV 检测和治疗地点有限、缺乏差旅费资金、保险对有活跃物质使用的 PWID 的 HCV 治疗覆盖限制、医疗系统对 PWID 的污名化等，这严重阻碍了 HCV 的消除进程。即便 PWID 接受了 HCV 治疗并治愈，由于持续暴露于感染风险中，再感染的情况也更为常见。
在微消除策略下，各国根据自身国情和政策，为不同的高风险群体制定了特定的护理模式（Model-of-care，MoC）。在斯洛文尼亚，尽管国家健康保险系统全额覆盖 HCV 治疗费用，但仅专科医生有权开具处方。该国在一些易接触的高风险群体中已实现 HCV 微消除，但 PWID 群体仍面临挑战。斯洛文尼亚约有 5000 名 PWID，超 60% 由高门槛的阿片类激动剂治疗（Opioid agonist treatment，OAT）项目管理，同时还有 16 个民间社会组织运营 LTPs。LTPs 主要通过提供信息咨询、分发注射设备等方式减少吸毒危害，但目前 PWID 仍是改善 HCV 筛查、护理和治疗的关键目标群体。基于此，研究人员开展了此项研究，旨在评估针对 PWID 的 MoC 中 HCV 护理的效果，重点关注 HCV 再感染的发生情况。
研究方法
这是一项部分回顾性、部分前瞻性的研究。研究对象为 2017 年 1 月至 2022 年 12 月期间，使用特定 MoC 且 HCV 抗体（Anti-HCV）阳性的 PWID。参与者在卢布尔雅那大学医学中心传染病和发热疾病诊所接受 HCV 感染管理。研究前期两年的数据通过回顾性收集，之后进行前瞻性数据收集。参与者的人口统计学、流行病学、临床和病毒学特征以及 DAA 治疗结果等数据均从医疗记录中获取，尤其关注治疗 12 周后持续病毒学应答（Sustained virological response 12 weeks after treatment，SVR12）后的 HCV 再感染病例。此外，还回顾性收集了 2017 - 2022 年在 Svit Koper LTP 登记的所有 PWID 的人口统计学数据。
研究设置方面，Svit Koper 是斯洛文尼亚沿海地区唯一为 PWID 提供服务的 LTP，通过日间中心和流动单位开展工作，为 PWID 提供免费注射设备、咨询和实际帮助。而最近的丙型肝炎治疗中心位于卢布尔雅那，距离较远，给 PWID 获取 HCV 管理服务带来障碍。
MoC 模式包括由民间社会组织安排，每周定期将愿意接受 HCV 护理的 PWID 从 Koper 的 LTP 转运至卢布尔雅那的诊所。诊所的病毒肝炎专家提供咨询和持续的 HCV 护理服务，包括 Anti-HCV 筛查、HCV RNA 确诊检测、进一步诊断（如瞬时弹性成像 FibroScan?）、转诊进行肝脏超声等检查、引入泛基因型 DAAs 治疗、治疗期间及 SVR12 后的随访。SVR12 后定期进行 HCV 重新检测，每年最多两次，必要时进行再治疗。民间社会组织的工作人员负责发放宣传资料、提供交通、协助转诊和治疗监督等工作。
研究将所有年龄≥18 岁、在 CSO Svit Koper 的 LTP 接受管理、Anti-HCV 阳性且愿意使用 MoC 的 PWID 纳入研究，既往 HCV 治疗史不作为排除标准。再感染定义为在完成 DAA 治疗并达到 SVR12 后，检测到 PWID 的 HCV 病毒血症。
统计分析时，数值变量以均值和标准差表示，分类变量以计数和百分比表示，使用二项式精确计算法计算比例的置信区间。通过特定方法估计再感染率和再感染概率，使用 IBM SPSS version 24 和 R 软件中的 icpack 包进行数据分析。研究已获得斯洛文尼亚国家医学伦理委员会批准。
研究结果
患者特征
在 2017 - 2022 年的观察期内，Svit Koper LTP 每年平均登记 230 名 PWID，其中 191 名（85.6%）为男性，平均年龄 50.2 岁。最终 49 名 Anti-HCV 阳性的 PWID 符合纳入标准并进行分析。这些患者平均年龄 38.7 岁，多数为男性（81.6%）。部分患者有过监禁史（32.7%）、无家可归（28.6%），85.7% 正在接受 OAT 治疗。49 名患者中，42 名（83.7%）HCV RNA 阳性，6 名（14.3%）死亡。
肝纤维化评估
42 名 HCV RNA 阳性的 PWID 中，37 名（90.2%）进行了肝纤维化评估，13 名（35.1%）纤维化分期 > F2，6 名（14.3%）有肝硬化临床体征，2 名（4.8%）有食管静脉曲张，2 名（4.8%）有腹水。
丙型肝炎治疗
42 名 HCV RNA 阳性的 PWID 中，36 名（85.7%）开始 DAA 治疗，平均治疗起始年龄 42.7 岁。36 名患者中，33 名（91.7%）完成治疗，其中 28 名（84.9%）达到 SVR12，5 名（15.2%）治疗结束时有应答但治疗后失访。患者在开始 DAA 治疗前，平均就诊 MoC 的次数为 6.0 次。
再感染情况
33 名治疗结束有应答的患者中，28 名（84.9%）达到 SVR12 并纳入再感染风险分析。随访期间，22 名未再感染，6 名出现再感染。HCV RNA 阳性重新检测率为每 100 人年 12.2 次，再感染率为每 100 人年 13.3 次。估计再感染概率在 4 年时超过 0.5，且再感染风险随时间增加。再感染的 6 名患者中，2 名完成再治疗，3 名正在进行再治疗，1 名在再治疗前因非 HCV 相关原因死亡。此外，还有 3 名 PWID 因在其他地方治疗后再感染或在 MoC 期间自发清除 HCV 后再感染而纳入研究，共计 9 名（18.4%）PWID 出现 HCV 再感染。
研究结论与讨论
研究结果表明，通过新建立的 MoC，在这个难以治疗且脆弱的 PWID 群体中，HCV 护理的连续性得到了改善，DAA 治疗的结果也较为良好。然而，研究也发现，与以往研究相比，治愈后的随访期内再感染率较高，且再感染风险随时间增加。这意味着在实现 HCV 消除的道路上，再感染是一个重要障碍。
从积极方面来看，MoC 成功提高了这一群体的 HCV 治疗参与率和完成率，改善了 HCV 护理的连续性。尽管 SVR 率略低于其他类似研究，但仍具有可比性。MoC 模式下，不仅为 PWID 提供了治疗机会，还对治愈后和自发清除 HCV 后的患者进行再感染监测，这是其重要优势。
但研究也存在局限性。由于 LTP 缺乏现场 HCV 检测，对目标人群的 HCV 负担了解有限，无法准确评估目标人群规模。同时，LTP 登记的匿名性使得无法确定 MoC 在目标人群中的接受率，研究队列可能无法代表更广泛的 LTP 用户。此外，失访问题也影响了研究效果，尽管有医护人员和社会工作者的努力，仍有部分 PWID 在治疗前和治疗后失访。
这项研究的重要意义在于，它首次估计了 HCV 再感染风险随时间的变化趋势，揭示了再感染风险增加的情况，这与以往研究结果不同。这表明，尽管有减少危害的措施，如针头和注射器交换计划以及对 HCV 传播的认识提高，但仍需额外的干预措施，如设立安全注射室等。未来，MoC 应通过在社区进行现场 HCV 检测和治疗来改进，持续监测 PWID 的 HCV 再感染情况，这对于实现 HCV 的微消除至关重要。不仅要关注肝脏疾病的进展，还要管理 PWID 再感染的潜在风险，无论是在 DAA 治疗后还是自发清除 HCV 的人群中，都需要持续的监测和干预，以推动丙型肝炎消除目标的实现。
