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为解决伊朗子痫前期和子痫指南实施问题，伊朗卫生部妇幼健康办公室研究人员开展相关研究。结果发现实施存在多方面挑战。此研究为优化指南提供依据，对改善孕产妇健康意义重大，推荐科研读者阅读。
伊朗卫生部妇幼健康办公室（Youth Population, Family and School Health Center, Deputy of Health, Maternal Health Office, Ministry of Health and Medical Education）的研究人员 Maryam Beheshtian、Zahra Khorrami 等人在《BMC Pregnancy and Childbirth》期刊上发表了题为 “Evaluating the application and clinical practice of adapted national preeclampsia and eclampsia guideline; a cross-sectional study from Iran” 的论文。这篇论文在妊娠高血压疾病（Hypertensive disorders during pregnancy，HDP）防治领域意义重大，为提升相关临床指南的应用效果、改善孕产妇健康结局提供了关键依据。
研究背景
妊娠高血压疾病（HDP）是全球范围内导致孕产妇死亡的重要原因，每年约造成 62,000 - 77,000 例死亡，占所有孕产妇死亡的 18% 。HDP 不仅严重威胁孕产妇的生命健康，引发严重疾病和长期残疾，还会导致较高的母婴死亡率。其中，子痫前期（preeclampsia）是 HDP 中最难管理的一种，它是一种影响多个系统的进行性疾病，通常在妊娠 20 周后或产后出现高血压、蛋白尿，或伴有重要脏器功能障碍 。子痫（eclampsia）则更为严重，表现为子痫前期或妊娠期高血压患者出现全身强直性阵挛发作或昏迷，进一步增加了病情的复杂性和风险 。
早期诊断和及时、恰当的管理，包括适时分娩，对于降低这些疾病的严重后果至关重要。临床指南在提高医疗质量方面发挥着关键作用，子痫前期和子痫指南能为医护人员提供及时诊断和有效管理的工具，改善妊娠结局，还能引导医疗资源合理分配 。然而，临床指南的有效实施取决于多个因素，如指南内容、医护人员自身、操作环境以及患者个体需求等 。在伊朗，此前尚未有全国性研究聚焦医护人员应用子痫前期和子痫指南的能力。为了更好地实施指南、解决相关障碍，如对指南的不信任、指南内容不实用、产妇不配合以及设施缺乏等问题，研究人员开展了这项研究。
研究方法
研究人员采用横断面研究方法，于 2021 年 10 月 4 日至 2022 年 4 月 4 日在伊朗全国范围内展开研究。参与者为来自 63 所医科大学的孕产妇保健人员，包括产科医生（obstetricians）、全科医生（general practitioners）、助产士（midwives）和社区卫生工作者（Behvarzes） 。
基于对妊娠高血压疾病指南应用有 50% 良好接受度的假设，研究人员使用公式计算出最小样本量为 384 。为评估子痫前期指南的临床适用性，研究人员参考专家意见、现有相关工具和文档，编制了一份包含 15 个问题的在线问卷（Supplementary File 2）。问卷旨在评估国家指南的实施（Implementation，问题 1、9、10）、可用性（Usability，问题 2、4）、有效性（Validity，问题 3）、适用性（Applicability，问题 11、12、13）、适应性（Accommodation，问题 7、8）和评估（Evaluation，问题 14、15） 。参与者的回答分为 4 个等级：1（否）、2（少数情况下是）、3（大多数情况下是）、4（完全是） 。在线收集问卷两周后，计算每个问题的平均得分，并分为不利（平均得分 <2）、相对有利（平均得分 2 - 3）和有利（平均得分> 3）三个等级 。
问卷通过各医科大学行政办公室发放给所有指南使用者，一周后回收 。研究人员使用 SPSS 统计软件 26 版进行数据分析，定性和定量变量分别用数字（百分比）和均值（标准差）表示 。采用 T 检验和单因素方差分析（One-way ANOVA）比较不同参与者之间的变量，P 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。
研究结果
参与者基本信息
共有 1283 名医护人员完成问卷，包括 111 名产科医生（平均年龄 40.26 ± 7.41 岁）、386 名全科医生（平均年龄 34.86 ± 9.22 岁）、573 名助产士（平均年龄 36.22 ± 7.04 岁）和 213 名社区卫生工作者（平均年龄 35.93 ± 7.03 岁），他们来自 58 所医科大学，约 90%（n = 1153）的参与者为女性 。获取指南的途径主要有：印刷书籍（57.9%）、医学网站（11.2%）、光盘（10.5%）以及海报、公告和宣传册（20.4%） 。
不同医护人员对指南各维度评分情况
- 全科医生：在实施、可用性、评估和有效性等大多数领域，全科医生的得分高于社区卫生工作者、助产士和产科医生组（p<0.01） 。例如在问题 11（适用性相关）上，全科医生的回应大多为有利；问题 3、7、8、14、15 相关的评估、适应性和有效性维度，平均得分处于相对有利区间（2.03 - 2.47 分） 。在不同医疗机构工作的全科医生中，三级医院的医生在指南适应性方面得分最高（p<0.05）；二级医院的大多数医生认为指南内容清晰、简单且可用（p = 0.022） 。
- 社区卫生工作者：在所有参与者中，15.1% 的社区卫生工作者在农村卫生中心工作，1.3% 在城市卫生中心工作 。他们对问题 11 和 13 的平均得分处于有利范围，问题 10、12、14、15 的平均得分处于相对有利区间；但问题 2、3、4、7 相关的适应性、有效性和可用性维度得分不利 。城市和农村社区卫生工作者在子痫前期诊断知识方面存在显著差异（p = 0.039），城市卫生中心更多社区卫生工作者认为自己对子痫前期诊断知识足够 。
- 助产士：多数助产士（65.9% - 94.2%）对问卷不同问题回应不利，但 90.8% 的助产士表示有与子痫前期相关的研究或发表文章 。在不同医疗机构工作的助产士中，城市卫生中心和基层医院的助产士在问题 13（p<0.001）和问题 7（p = 0.008）上得分相对较高 。
- 产科医生：只有问题 11（指南适用性）得到城市卫生中心、各级医院产科医生的积极回应 。不同级别医院产科医生在问题 9（指南实施）得分上存在显著差异（p = 0.011），基层医院产科医生得分最高 。
指南实施的挑战
研究发现，产妇不配合、设施缺乏是指南实施的主要挑战，全科医生和社区卫生工作者分别是最常报告这些问题的人群，约一半助产士也将其视为主要障碍 。虽然 “对指南不信任” 不是主要挑战，但产科医生中持此观点的比例最高（1.8%） 。“指南内容不实用” 也是挑战之一，全科医生（10.7%）和产科医生（7.2%）报告较多 。在医疗服务提供地点方面，二级医院的全科医生主要指出 “产妇不配合”，基层医院的多数助产士（71%）和产科医生（62.2%）以及卫生中心的社区卫生工作者（64.6%）则认为 “设施缺乏” 是实施指南的主要障碍 。
研究结论与讨论
本研究深入剖析了伊朗医科大学实施国家子痫前期和子痫指南过程中的挑战与成果，为改善指南应用提供了重要依据。研究表明，要有效提升国家子痫前期指南，需基于不同医护人员的反馈采取结构化方法。
在资源方面，缺乏必要设施和资源是突出问题，尤其在农村和基层医疗环境中。加大资源投入，如提供充足设备、确保基本药物供应和升级基础设施，对提高指南依从性和患者结局至关重要 。世界卫生组织也强调资源分配在改善孕产妇健康和确保公平医疗方面的重要性 。
培训与知识支持同样不可或缺。助产士和全科医生等医护人员对额外培训需求较大。完善各级医护人员培训项目，包括进修课程和持续专业发展活动，能增强对指南的熟悉程度，缩小知识差距 。将培训融入指南实施过程，可强化指南的重要性和实用性 。
文化因素，特别是患者依从性，对指南实施影响显著。患者的信念、经济状况和医疗可及性会影响健康干预效果 。采用文化敏感的教育项目、借助社区卫生工作者力量，以及解决社会经济问题，如提供治疗补贴和交通支持，有助于提高患者依从性和促进公平实施指南 。
此外，产科医生对指南适用性存在一定怀疑。为解决这一问题，在指南中纳入本地证据和实例、收集一线医护人员反馈，以及建立沟通渠道让医护人员表达意见和建议，可增强指南的相关性和认可度，提高依从性 。
对于医疗实践和未来研究而言，解决本研究中发现的问题对改善伊朗孕产妇健康结局意义重大。医疗政策制定者应制定综合策略，涵盖资源强化、医护人员培训、以患者为中心的教育举措以及本地化的指南调整 。未来研究可从患者视角评估基于指南的护理效果、评估改善指南依从性的长期结果，以及探索本地化指南修改的可行性 。
综上所述，这项研究为子痫前期和子痫指南的优化与实施指明了方向，对提升伊朗乃至全球在妊娠高血压疾病防治方面的医疗水平具有重要的参考价值，有望推动相关领域在资源配置、人员培训、患者管理和指南完善等多方面取得实质性进展，最终改善孕产妇和新生儿的健康状况。
