突破性研究！C 型食管闭锁胸腔镜修复手术时机新探：是否还需紧急治疗？

为解决 C 型食管闭锁（EA）胸腔镜修复手术的最佳时机问题，华中科技大学同济医学院附属协和医院的研究人员开展相关研究，发现延迟修复安全可行，不增加术前呼吸道感染率。这为手术时机选择和资源分配提供依据，值得科研人员阅读。

　　

华中科技大学同济医学院附属协和医院（Department of Pediatric Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology）的研究人员陈王（Chen Wang）、郭庆曹（Guoqing Cao）、康李（Kang Li）等人在《BMC Surgery》期刊上发表了题为 “Does thoracoscopic repair of type C esophageal atresia require emergency treatment?” 的论文。这篇论文在先天性食管闭锁（Esophageal atresia，EA）的外科治疗领域具有重要意义，为优化此类疾病的手术时机提供了关键的临床依据，有助于提高患儿的治疗效果和生活质量 。

研究背景

食管闭锁（EA）是一种严重威胁新生儿生命的先天性缺陷，在胃肠道发育畸形中位居第三。自 1941 年首次进行食管闭锁和气管食管瘘（Esophageal atresia with tracheoesophageal fistula，EA/TEF）一期修复手术以来，患儿的总体生存率大幅提升。近年来，随着外科技术和围手术期管理的进步，胸腔镜手术成为治疗 EA 的常规手段，术后生存率已高达 95% 以上。然而，术后吻合口并发症和气管食管瘘复发率依旧居高不下，其中吻合口漏和吻合口狭窄是影响患儿长期生活质量的主要因素。

目前，对于 EA/TEF 新生儿的最佳手术时机尚无定论。多数研究者认为应在出生后 1 - 3 天内手术，也有部分研究者提出可适当延迟手术。在该研究中心，由于转诊导致的就诊和诊断延迟、术前存在呼吸道感染或严重心脏疾病、手术排期等原因，部分患儿手术年龄偏大，但治疗效果并不逊色于早期手术的患儿。此前，研究团队通过分析 73 例 C 型 EA 患儿的临床数据，利用 ROC 曲线评估发现手术的最佳截断时间为 5 天，出生后 5 天内手术的患儿术后总体并发症发生率显著低于 5 天后手术的患儿。不过，延迟手术对主要术后结局的影响仍不明确，因此，该研究旨在基于中期结局探索 C 型 EA 患者胸腔镜修复的最佳手术时机。

研究方法

1. 研究设计：回顾性分析 2009 年 4 月至 2023 年 4 月该中心 142 例 EA 患者的临床数据，纳入成功接受一期胸腔镜修复的 C 型 EA 新生儿，排除接受开胸手术、胃造瘘术、食管替代术、分期手术、其他类型 EA、医疗数据不完整及失访的病例，最终 109 例患者纳入研究。
2. 倾向得分匹配（Propensity score matching，PSM）：鉴于心血管合并症、胎龄和出生体重会影响预后，研究采用 1:1 PSM，通过逻辑回归对这些混杂因素建模，以减少非随机分组带来的偏差，使两组具有可比性。
3. 数据收集与定义：收集术中指标，如手术时间、转开胸情况、插管困难（麻醉诱导时更换气管导管超过 3 次）、缺氧事件（血氧饱和度 SpO?降至 90% 以下或较基线下降超过 10%）、低体温事件（术中核心体温低于 36°C）、峰值 PaCO?、术中使用血管活性药物及输血情况；术后指标包括机械通气时间、镇静天数、鼻饲喂养时间、经口喂养时间、术后住院时间、总住院时间，以及术后吻合口漏（临床表现结合胃肠道造影剂渗漏判断）、吻合口狭窄（至少需要一次球囊扩张）、食管瘘复发、呼吸道感染复发和死亡率等。
4. 术前管理：术前及时插入鼻胃管至近端食管盲袋，持续低负压吸引，防止分泌物潴留和误吸；定时清理口鼻咽分泌物，每 15 - 30 分钟一次；将患儿侧卧，头肩部抬高 15 - 30°，降低膈肌，促进呼吸，每 2 小时翻身、拍背，预防呼吸道感染和肺不张；出现呼吸窘迫或发绀时，面罩吸氧，流速 4L/min，早产儿必要时气管插管机械通气，将气管导管置于气管食管瘘开口下方，采用轻度低压通气，减少气体进入胃内的风险。
5. 手术过程：患者体位和套管针放置遵循 Rothenberg 法。进入胸腔后，仔细游离并结扎奇静脉，借助鼻胃管辅助逐步游离近端食管盲袋，沿纤维带游离远端食管，识别、游离并结扎食管瘘。切开闭锁食管的近端和远端，用 5 - 0 可吸收缝线间断缝合食管后壁，完成后将鼻胃管送入远端食管至胃内，再缝合食管前壁，最后经下套管针在吻合口附近放置胸腔引流管，逐层关闭套管针切口。
6. 术后管理：术后患儿先送入新生儿重症监护病房（Neonatal intensive care unit，NICU），常规静脉使用抗生素 24 小时，绝对镇静。出院标准为经口喂养良好，无呕吐、咳嗽，呼吸稳定，胸部 X 线无肺部感染迹象。术后 1 个月行碘造影检查，之后每 3 个月随访一次。
7. 统计分析：使用 SPSS Statistics 26.0 和 R 4.3.3 进行统计分析。连续数据以均值 ± 标准差或中位数（范围或四分位数间距，IQR）表示，采用 Student’s t 检验或 Mann - Whitney u 检验；分类数据以频数（n）和百分比（%）表示，采用 Pearson 卡方检验或 Fisher 精确检验。双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

研究结果

1. 消除组间混杂因素：匹配后，A 组（手术时间 < 5 天）纳入 43 例（共 59 例）患者，B 组（手术时间≥5 天）纳入 43 例（共 50 例）患者。匹配后两组患者的倾向得分分布良好，A 组手术时中位年龄为 3 天（1 - 5 天），B 组为 7 天（5 - 16 天，含 5 天），且所有手术均由同一手术团队完成。
2. 验证队列基线数据比较：PSM 匹配后，两组患者的临床基线特征无显著差异，包括性别、胎龄、出生体重、合并先天性畸形情况、术前呼吸道感染率和呼吸机辅助通气率等。
3. 验证队列术中数据比较：所有 86 例患者均成功完成胸腔镜一期修复和食管端端吻合术，未转为开胸手术。两组在手术时间、插管困难、缺氧和低体温事件、峰值 PaCO?水平、术中使用血管活性药物及输血情况等方面，差异均无统计学意义。
4. 验证队列术后结局比较：B 组患者机械通气时间比 A 组平均多 1 天，但差异无统计学意义。两组在鼻饲喂养开始时间、完全经口喂养时间、术后和总住院时间、术后镇静时间方面也无显著差异。中位随访 24 个月（12 - 36 个月），B 组吻合口漏（7.0% vs. 14.0%）和吻合口狭窄（11.6% vs. 20.9%）发生率低于 A 组，但差异无统计学意义。不过，B 组吻合口狭窄球囊扩张次数显著低于 A 组（1.8 ± 0.8 vs. 3.1 ± 1.1，P = 0.035）。两组在食管瘘复发和呼吸道感染复发方面差异无统计学意义。

研究结论与讨论

研究表明，在 C 型 EA 患者中，延迟修复是安全可行的，术后结局不逊色于早期修复。在设备完善的 NICU 中，5 天及以后进行胸腔镜修复与 5 天内修复相比，并不会增加术前呼吸道感染率。这一结果为手术室资源分配提供了指导，例如可将急诊修复推迟至预定手术日进行。

通过 PSM 消除混杂因素后发现，延迟手术并未增加术前和术后呼吸道感染的发生率。虽然两组吻合口并发症发生率相似，但延迟修复组吻合口狭窄球囊扩张次数更少。随着手术年龄增长，EA 新生儿术前呼吸道感染风险增加，但既往研究显示延迟手术对严重心脏病或低出生体重患儿的术前呼吸道感染风险影响不大，这表明延迟手术具有可行性。延迟手术还能更全面评估患儿病情，为术前准备提供充足时间，改善患儿术前生理状态，提高手术安全性。

胸腔镜修复 EA/TEF 术后并发症较多，吻合口漏和狭窄是常见且影响食管功能和患儿长期生活质量的并发症。延迟手术可能通过降低新生儿体内水分含量，增强组织对手术创伤的耐受性，提高愈合能力；同时，延迟手术使新生儿度过出生后适应期，促进系统发育，增加体重，提升手术耐受性，也让外科医生能更全面评估病情，增强手术信心。研究还发现，术后吻合口漏是吻合口狭窄的高危因素，延迟修复组吻合口漏发生率不高于早期修复组，这可能是两组吻合口狭窄发生率相似的原因。此外，延迟修复组吻合口狭窄通过较少次数的球囊扩张即可解决，减轻了患儿痛苦，简化了术后管理。

然而，该研究存在一定局限性，如单中心、回顾性设计、样本量有限等。尽管 PSM 减少了部分样本差异，但同一队列中匹配和未匹配组结果仍有差异。鉴于不同中心围手术期管理和手术技术存在差异，未来需要开展多中心、大样本、长期随访的前瞻性临床研究，进一步明确最佳手术时机和截断点。

总体而言，这项研究为 EA 的外科治疗提供了重要参考，挑战了传统的早期手术观念，为临床医生制定更合理的手术方案提供了有力依据，有望推动该领域的临床实践发展，让更多 EA 患儿受益 。