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为解决卢旺达气管切开术患者拔管相关问题，卢旺达大学数据科学卓越中心的研究人员开展相关研究，发现手术类型显著影响拔管结果。此研究对优化当地患者治疗、指导资源分配意义重大，值得科研读者一读。
非洲卢旺达大学数据科学卓越中心（African Centre of Excellence in Data Science, University of Rwanda）的 Theogene Kubahoniyesu 等人在《BMC Surgery》期刊上发表了题为 “Survival analysis of time to decannulation and failure drivers among tracheostomy patients in Rwanda” 的论文。这篇论文聚焦于卢旺达气管切开术患者的拔管时间及失败影响因素，对于优化该地区气管切开术患者的治疗、提升医疗资源利用效率有着重要意义，也为全球类似资源受限地区的相关研究和临床实践提供了宝贵参考。
一、研究背景
气管切开术（tracheostomy）是重症监护中常用的操作，对于需要长期通气和气道管理的严重呼吸系统疾病患者意义重大。全球范围内，约 10% - 15% 在重症监护病房（ICU）接受机械通气的患者会进行气管切开术。适时进行气管切开术，比如在机械通气 7 - 10 天内实施，有助于缩短患者在 ICU 的停留时间，提高生存率 。而且，多学科团队协作在气管切开术的实施和管理中也发挥着关键作用。
气管切开术通常用于患者需要长期气道支持，且仅靠插管无法有效解决问题的情况。除了长期气道支持，在诸如创伤、肿瘤、异物导致的急性上呼吸道梗阻，严重面部骨折或会厌炎等影响气道通畅的紧急状况下，也会进行气管切开术。不过，该手术在带来改善患者舒适度、便于康复等好处的同时，也存在风险，比如可能损伤喉气管，影响患者的言语、吞咽和呼吸功能 。
气管切开术后，重点便在于气道管理、预防并发症以及规划拔管（decannulation）。当患者呼吸功能明显改善，能够自主维持气道通畅和保护时，便会考虑拔管。这一过程需要呼吸治疗师、言语治疗师、物理治疗师等多学科人员共同评估，确保患者身体和生理状态都适合安全拔管。
在东非地区，由于资源有限、疾病负担不同以及专科护理可及性差异，气管切开术的实施情况与发达地区大不相同。在卢旺达基加利大学教学医院（CHUK），尽管资源受限，但拔管流程仍较为规范。当地会在条件允许时采用高流量氧疗辅助拔管，不过高流量氧气设备的可及性有限。
尽管卢旺达气管切开术开展频繁，但拔管时机至关重要。过早或过晚拔管都可能引发并发症，增加医疗成本，延长患者住院时间。此前针对卢旺达气管切开术的研究指出，长时间插管是该手术最常见的适应症，占比达 55.2%，且术后并发症发生率较低，86.2% 的患者术后病情稳定 。然而，资源受限地区的治疗结果差异很大，现有的高资源环境下的模型难以准确预测低资源地区患者的死亡率。因此，开展针对卢旺达患者拔管成功影响因素等相关的本地化研究迫在眉睫。
二、研究方法
- 研究设计、地点和时间：这是一项回顾性横断面研究，研究对象为在 CHUK 接受气管切开术的患者。研究排除了接受永久性气管切开术的患者，因为这类手术是长期或终身解决方案，而本次研究聚焦于临时气管切开术，其目的是最终拔管。在 2022 年 10 月至 2023 年 10 月期间，共有 91 名患者接受了临时气管切开术，其中 62 名患者达到拔管标准，对这些患者的资料进行了分析，研究内容包括气管切开术与拔管之间的时间间隔（以天为单位）以及与拔管结果相关的因素。
- 样本量确定：由于纳入了 CHUK 接受气管切开术的全部符合条件的患者，所以未进行正式的样本量计算。最终确定 62 名符合纳入标准的患者进行分析，这种方法确保了在给定时间范围内全面收集所有数据，以了解拔管结果。
- 数据收集：数据来自 CHUK 接受气管切开术患者的医疗记录，收集的信息涵盖患者的人口统计学特征、气管切开术类型、拔管时间等。其中，因变量是首次拔管尝试的结果，若未成功，则判定为拔管失败；自变量包括社会人口学数据（年龄、性别）、气管切开术适应症、气管切开术类型（择期或急诊）、气管切开术前经喉插管时间、气管切开术持续时间、拔管结果、拔管失败原因（若有）以及拔管后的结果。拔管成功定义为在 72 小时内拔除气管切开管，且无需重新插管或更换；拔管失败则指在 72 小时内需要重新插管、重新建立气管切开术或出现严重呼吸窘迫需要干预。急诊气管切开术主要用于患者出现急性上呼吸道梗阻的情况，常见病因有创伤、感染（如会厌炎或脓肿）、肿瘤导致的气道受压等。患者由实施气管切开术的相应科室外科医生进行拔管，这些科室包括耳鼻喉科（ENT）专家、普通外科医生和创伤科医生。
- 统计分析：数据录入使用 Kobo Toolbox，数据处理和统计分析借助 R 软件完成。运用生存分析来了解拔管时间，通过对数秩检验确定拔管失败的影响因素。采用 Cox 比例风险模型估计风险比（HRs）及其 95% 置信区间（CIs），P 值小于 5% 被认为具有统计学意义。在分析过程中，纳入临床合理性因素和以往文献资料，以控制潜在混杂因素，确保全面考量影响拔管结果的关键因素。
三、研究结果
- 患者基本信息：参与研究的 62 名患者平均年龄为 39.7 岁，其中男性 44 人（占 71%），女性 18 人（占 29%）。大部分患者（79%）接受的是择期气管切开术。
- 气管切开术后拔管时间：患者拔管的中位时间为 60 天，四分位间距（IQR）为 46 - 74 天。这一数据为评估患者拔管的时间动态提供了重要指标。
- 不同性别患者的拔管时间：按性别分层分析发现，男性患者拔管的中位时间为 68 天（IQR：52 - 84），女性患者略短，为 60 天（IQR：49 - 71）。这种性别差异背后的潜在因素值得进一步研究。
- 不同类型气管切开术患者的拔管时间：根据气管切开术类型分层，择期气管切开术患者拔管的中位时间为 60 天（IQR：43 - 77），而急诊气管切开术患者则显著延长至 180 天（IQR：151 - 209）。急诊气管切开术患者拔管时间长，可能与手术的紧迫性以及患者病情的严重性有关，比如创伤、感染或其他急性疾病导致的气道受损。
- 与拔管失败相关的因素：研究分析了气管切开术结果与患者年龄、性别、手术类型等特征之间的关系。结果显示，年龄对气管切开术结果影响不显著，调整后的风险比（AHR）为 1.02（95% CI：0.95 - 1.24，P = 0.09）；性别差异也未对拔管成功率产生显著影响，男性相对女性的 AHR 为 0.58（95% CI：0.56 - 5.24，P = 0.34）。然而，气管切开术的类型与结果密切相关，择期气管切开术的失败风险明显低于急诊气管切开术，AHR 为 0.19（95% CI：0.04 - 0.91，P = 0.039），这表明择期气管切开术的成功率更高，失败风险更低。
四、研究结论与讨论
研究发现，卢旺达气管切开术患者的拔管失败率为 35.5%，气管切开术的类型对拔管结果影响显著，这与美国一项关于小儿气管切开术拔管失败的研究结果一致 。不过，与该小儿研究首次拔管成功率 77.8% 相比，本研究针对的成年患者拔管成功率较低，这可能反映出不同患者群体以及影响拔管结果的潜在因素存在差异。
此前有研究指出，小儿气管切开术拔管失败的风险因素包括遗传异常、进食功能障碍和合并症等 。而本研究中成年患者气管切开术后拔管的中位时间为 60 天，这与针对严重创伤性脑损伤（TBI）患者的研究结果（中位拔管时间 44 天）不同 。这种差异可能源于患者群体和潜在临床状况的不同，但两项研究都强调了明确影响拔管结果因素的重要性。
还有研究表明，年龄较大（70 岁以上）、与外科手术相关的气管切开术以及 ICU 患者身份是与拔管负相关的独立预测因素 。并且，未成功拔管患者的 90 天死亡率明显高于成功拔管患者，说明拔管情况会对患者预后产生影响。
本研究聚焦于卢旺达成年气管切开术患者，与针对支气管肺发育不良（BPD）婴儿拔管因素的研究相比 ，两者在拔管时间上差异巨大。成功拔管的婴儿平均和中位拔管时间分别为 37.9 个月和 27.8 个月，这主要是由于研究的患者群体和潜在医疗问题不同。另外，本研究报告的中位拔管时间为 60 天，而其他研究可能为 37 天 ，这种差异可能与患者群体、潜在医疗问题以及医疗环境有关。而且，虽然本研究未专门探讨糖尿病、开颅手术和急性肾损伤（AKI）等因素与拔管结果的关系，但其他研究发现这些情况会影响拔管成功率，这凸显了在拔管过程中考虑合并症和病史的重要性。
本研究结果对于改善卢旺达及类似资源受限地区气管切开术患者的管理具有重要意义。择期气管切开术与更好的治疗结果相关，这提示在临床实践中需要尽早进行策略性决策，并且可以将相关理念融入国家医疗协议。政策制定者可以依据这些研究结果，推动对医疗服务提供者的培训，制定鼓励适时进行择期气管切开术的指南，从而降低并发症发生率。此外，该研究还强调了全面数据收集和监测的重要性，这为优化重症监护环境下的临床实践和资源分配奠定了基础。
不过，本研究也存在一定局限性。样本量较小（仅 62 名患者），限制了统计效力和混杂因素分析；回顾性研究设计难以确定时间关系和因果关系；来自单一中心 CHUK 的数据可能无法推广到其他医疗环境；同时，缺乏 ICU 适应症、插管时间和疾病严重程度等详细信息，这些因素虽可能影响拔管结果，但无法在研究中充分分析。
总的来说，卢旺达气管切开术患者拔管的中位时间为 60 天，气管切开术类型（择期与急诊）对拔管成功与否影响显著，择期手术效果更好。这一研究结果突出了在气管切开术的时机选择和管理过程中进行策略性规划的重要性，有助于提高患者治疗效果。虽然择期气管切开术与更好的结果相关，但很可能是择期手术背后所反映的患者病情相对不那么严重或更稳定，才是真正影响治疗结果的关键因素。未来研究可以进一步扩大样本量，开展前瞻性研究，以更深入地探讨相关因素，为临床实践提供更有力的支持。
