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为解决埃塞俄比亚孕妇铁叶酸补充剂（IFS）依从性低的问题，Arba Minch University 的研究人员开展相关多中心横断面研究。结果显示依从率为 47.7% ，并明确相关影响因素。该研究对改善孕妇健康、制定公共卫生策略意义重大，值得科研读者一读。
在公共卫生领域，孕妇的健康状况一直备受关注。来自 Arba Minch University（阿尔巴门奇大学）的研究人员 Mirkat Taye、Temesgen Mohammed 等人在《Reproductive Health》（《生殖健康》）期刊上发表了名为 “Compliance with iron?folate supplementation among pregnant women in Southern Ethiopia: a multi?center cross?sectional study” 的论文。这篇论文对于改善埃塞俄比亚孕妇健康状况、推进全球公共卫生事业发展具有重要意义。
综合摘要部分
论文聚焦于埃塞俄比亚南部孕妇铁叶酸补充剂（Iron-folate supplementation，IFS）的依从性问题。铁叶酸补充剂是预防孕妇缺铁性贫血的重要且经济的方式，世界卫生组织（WHO）期望孕妇对铁叶酸补充剂的依从性达到 70%，埃塞俄比亚 2030 年国家营养计划 - II 也设定了到 2023 年让 50% 的孕妇服用铁叶酸 90 天的目标。然而，埃塞俄比亚孕妇对铁叶酸补充剂的依从性一直较低。研究人员通过多中心横断面研究，对 604 名孕妇进行问卷调查，结果显示铁叶酸补充剂的依从率为 47.7%。研究还发现，城市居民、接受过初等及以上教育、经产妇、接受家访、接受铁叶酸咨询、对铁叶酸和贫血有良好认知等因素与较高的依从性显著相关。研究表明，尽管埃塞俄比亚南部孕妇对铁叶酸补充剂的依从性正在向 2030 年国家营养计划目标靠近，但仍低于世界卫生组织的建议，因此加强家访和咨询、提升对铁叶酸和贫血的认知、确保铁叶酸的持续摄入至关重要。
研究背景
在孕期，贫血是一个不容忽视的健康问题。世界卫生组织将孕期贫血定义为血红蛋白水平低于 11mg/dL，孕期贫血最常见的原因是铁、叶酸和维生素 B-12 缺乏。孕期女性对铁和叶酸的需求大幅增加，铁需求增加 2 - 3 倍，叶酸需求增加 10 - 20 倍 。由于生理和激素变化以及胎儿的需求，孕妇很容易出现铁和叶酸缺乏，仅靠饮食往往无法满足这些营养素的增加需求，若孕期饮食中未补充铁和叶酸，就可能导致缺铁和叶酸缺乏。
贫血对母婴健康危害极大，孕妇缺铁会面临感染、流产、胎儿宫内生长受限、低出生体重、早产、子痫前期等风险，还可能增加孕产妇和围产期死亡率。孕期贫血还会引发心血管功能障碍、影响身体和 mental performance（心智表现）、降低免疫功能、减少产前血液储备、增加产后输血的可能性。此外，叶酸缺乏会导致母亲贫血和胎儿出生缺陷。
铁叶酸补充剂是降低孕妇贫血和缺铁性贫血的有效且经济的策略，能将孕妇贫血降低 70%，缺铁性贫血降低 57% 。世界卫生组织建议孕妇每天口服 30 - 60mg 元素铁和 400μg（0.4mg）叶酸，以达到 70% 的依从性，预防孕妇贫血、产褥期败血症、低出生体重和早产。世界卫生组织对铁叶酸补充剂依从性的定义是服用规定剂量的 65% 以上，相当于每周至少补充四天。
然而，在撒哈拉以南非洲国家，孕妇对铁叶酸补充剂的依从性是个大问题。一项基于人群的研究发现，只有 28.7% 的孕妇服用铁补充剂 90 天或更长时间。埃塞俄比亚的情况也不容乐观，2019 年埃塞俄比亚小型人口与健康调查（Ethiopian Mini-Demographic and Health Survey，EDHS）显示，全国孕妇服用铁叶酸补充剂≥90 天的依从性仅为 11%。2017 年，在阿尔巴门奇镇（Gamo Zone 的行政中心），只有 25% 的孕妇服用该补充剂至少 90 天。不依从铁叶酸补充剂会导致孕期贫血，2016 年 EDHS 数据显示，24% 的育龄妇女（15 - 49 岁）和 29.1% 的孕妇患有贫血。
埃塞俄比亚 2030 年国家营养计划 - II 设定了降低育龄妇女和孕妇贫血患病率、提高孕妇铁叶酸补充剂依从性的目标，但该国在国家和地区层面的铁叶酸补充剂依从性都很低。此前的研究已确定了一些影响铁叶酸补充剂依从性的因素，包括社会人口因素（如年龄、教育程度、婚姻和职业状况、家庭规模和财富）、产科因素（如孕次、产次、产前检查次数和贫血史）、卫生服务因素（如到医疗机构的距离、咨询、补充剂的可获得性和医疗机构类型）和与患者相关的因素（如对贫血和补充剂的了解、认知、家庭支持、对副作用的恐惧和健忘）。但目前关于埃塞俄比亚，特别是 Gamo Zone 地区孕妇对铁叶酸补充剂的依从性及相关因素的研究证据有限，因此有必要深入研究，以更好地了解这一问题，探索像卫生推广工作者家访等未被充分研究的因素对依从性的影响。
研究方法
研究人员采用多中心横断面研究方法，于 2022 年 4 月 1 日至 30 日，在埃塞俄比亚南部 Gamo Zone 的选定公共卫生设施中，对接受产前服务的孕妇进行研究。Gamo Zone 有众多提供母婴护理服务的医疗机构，包括 1 所综合医院、5 所初级医院、57 所健康中心和 303 个卫生站，2022 年该地区有 376,413 名育龄妇女，其中 55,897 名孕妇接受产前护理（Antenatal care，ANC），54,669 名孕妇在这些医疗机构接受铁叶酸补充剂。
研究的源人群是所有在 Gamo Zone 公共卫生设施中接受 ANC 的孕妇，研究人群则是从源人群中随机选择的、在选定公共卫生设施中至少接受过一次 ANC 且符合资格标准的孕妇。研究纳入了在研究前至少服用铁叶酸补充剂一个月的孕妇，排除了因重病无法在数据收集期间接受访谈的孕妇和年龄小于 18 岁的孕妇。
样本量通过单总体比例公式确定，参考了埃塞俄比亚西北部 West Dembia 地区 52.9% 的铁叶酸补充剂依从比例、95% 的置信水平和 5% 的误差范围，同时考虑了 1.5 的设计效应和 5% 的无应答率，最终确定样本量为 604 人。研究采用多阶段抽样技术，先将 63 个提供母婴保健服务的公共卫生设施分为 57 个健康中心和 6 所医院，再通过抽签法选择 2 所医院和 11 个健康中心。根据各设施平均每月接受 ANC 和服用铁叶酸补充剂的客户规模，采用比例分配法确定每个选定设施的研究参与者数量。最后，使用系统随机抽样技术选择参与者，计算出抽样间隔并进行抽样。
研究的因变量是铁叶酸补充剂依从性，自变量包括社会人口和经济因素（如年龄、居住地、婚姻状况、夫妻教育和职业状况、家庭规模和家庭财富指数）、产科和妇科相关因素（如 ANC 服务开始时间、ANC 就诊次数、孕次、产次、死产和流产史、贫血史和本次孕期贫血情况）、卫生服务相关因素（如到医疗机构的距离、铁叶酸补充剂咨询、补充剂的可获得性、医疗机构类型、卫生推广工作者家访时提供的健康教育和咨询）以及与患者相关的因素（如对贫血的了解、对铁叶酸补充剂的了解、对贫血和铁叶酸补充剂的认知、健忘、对副作用的恐惧、孕期前后是否有疾病）。
数据收集使用经过文献回顾后改编的问卷，问卷先以英文编制，再翻译成阿姆哈拉语。由 14 名有母婴保健服务经验的助产士通过面对面访谈的方式，使用预测试过的半结构化问卷和移动数据收集平台 Open Data Kit（ODK）软件进行数据收集，2 名卫生官员监督整个数据收集过程。在孕妇进行当前 ANC 就诊咨询前，在登记柜台筛选符合条件的孕妇进行访谈，并确保其自愿参与。
研究对铁叶酸补充剂依从性、铁叶酸补充剂知识、贫血知识、对贫血和铁叶酸补充剂的认知、家庭财富指数等进行了明确的操作定义。例如，铁叶酸补充剂依从性是指孕妇在研究前一个月每周至少服用四天补充剂；铁叶酸补充剂知识通过 8 个相关问题评估，得分高于或等于平均分的孕妇被认为具有 “良好知识”，低于中位数的为 “知识较差”；贫血知识通过 6 个问题测量，得分高于或等于平均分的孕妇被认为对贫血有了解；对贫血和铁叶酸补充剂的认知通过 10 个 5 点李克特量表的封闭式问题评估，得分低于平均分的为 “积极” 认知，高于或等于平均分的为 “消极” 认知；家庭财富指数通过让孕妇回答 25 个封闭式问题，使用主成分分析（Principal component analysis，PCA）将 25 个元素简化为一个单一因素，并分为五个五分位数。
为保证数据质量，研究对数据收集人员和监督人员进行了为期一天的强化培训，检查问卷的清晰度、措辞、逻辑顺序和跳过模式并进行必要修改，使用 Cronbach's Alpha 为 0.842 的可靠工具确定家庭财富指数，每天进行监督，检查问卷的完整性和一致性并修改。数据收集后，从 ODK 聚合服务器下载为 Excel 文件，导入 SPSS 25.0 软件进行清洗和分析。计算描述性统计数据，使用 PCA 创建家庭财富指数并分为五个五分位数，计算铁叶酸补充剂依从比例。通过双变量逻辑回归评估自变量和因变量之间的关联，呈现粗优势比（Crude odds ratio，COR）和 95% 置信区间（Confidence interval，CI）。将双变量分析中 p≤0.25 的变量纳入多变量逻辑回归模型，使用进入法评估调整后的关联，报告调整后的优势比（Adjusted odds ratio，AOR）和 95% CI，设定统计学显著性为 p<0.05 ，检查多重共线性并进行 Hosmer–Lemeshow 拟合优度检验以确认模型拟合度。
研究结果
社会人口和经济特征
研究成功访谈了 604 名孕妇，响应率为 100%。大多数参与者年龄在 25 - 34 岁之间，平均年龄为 26.62±5.14 岁。93.7% 的参与者已婚，81.5% 为 Gamo 族，58.3% 为新教徒，36.4% 为埃塞俄比亚东正教徒。近一半参与者为农村居民，46% 的女性和 61% 的丈夫接受过中等及以上教育，48% 的女性和 64.7% 的丈夫有工作。近一半家庭有四个或更多成员，24% 的家庭属于最贫穷组，18.7% 属于最富有组。
产科特征
大多数参与者（75.2%）为经产妇，33.9% 为初产妇，36.1% 为多产妇。85.9% 的参与者无流产史，94.7% 无死产史。53.1% 的参与者在妊娠≤16 周开始使用 ANC 服务，70.2% 的参与者产前检查次数少于四次。
卫生服务相关特征
68.7% 的参与者从家到提供 ANC 服务的医疗机构的距离在 30 分钟以内，47.5% 的参与者接受过卫生推广工作者的家访，43.9% 接受过铁叶酸补充剂咨询。48.7% 的参与者在健康中心接受 ANC 服务，85.4% 的参与者表示附近医疗机构有铁叶酸补充剂。
与患者相关的因素
47.2% 的参与者对铁叶酸补充剂有良好了解，61.4% 对贫血有良好了解。56.6% 的参与者对贫血和铁叶酸补充剂有积极认知，45.2% 害怕副作用，62.3% 会忘记服药。67.7% 的参与者孕期前后无任何疾病史，85.3% 无贫血史，48.5% 得到伴侣和家人的支持。
铁叶酸补充剂依从比例
铁叶酸补充剂的依从比例为 47.7%（95% CI 43.71%，51.68%），52.3% 的孕妇不依从。
与铁叶酸补充剂依从性相关的因素
多变量分析显示，居住地、教育程度、产次、卫生推广工作者家访、铁叶酸补充剂咨询、铁叶酸补充剂知识和贫血知识与铁叶酸补充剂依从性显著相关。城市居民的依从性比农村居民高约 2.8 倍；接受初等教育的孕妇依从性是未接受正规教育孕妇的 2 倍，接受中等及以上教育的孕妇依从性是未接受正规教育孕妇的 5.3 倍；经产妇的依从性比初产妇高 1.9 倍；接受卫生推广工作者家访的孕妇依从性是未接受家访孕妇的 2 倍；接受铁叶酸补充剂咨询的孕妇依从性比未接受咨询的孕妇高 2.5 倍；对铁叶酸补充剂知识良好的参与者依从性比知识较差的参与者高近 3 倍；对贫血有良好了解的孕妇依从性比了解较差的孕妇高 3.2 倍。
研究结论和讨论
研究发现埃塞俄比亚南部 Gamo Zone 孕妇铁叶酸补充剂的依从率为 47.7%，这一结果与埃塞俄比亚其他地区的部分研究结果相近，但低于世界卫生组织的建议，也低于一些其他国家如印度、尼泊尔部分地区的研究结果，不过高于马拉维、肯尼亚、坦桑尼亚和埃塞俄比亚部分地区的研究结果。这种差异可能与研究环境、社会经济和文化条件、识字水平以及地理差异等有关。这表明要实现国家营养计划目标和世界卫生组织对铁叶酸补充剂依从性的建议，还需要付出更多努力。
城市居民铁叶酸补充剂依从性更高，可能是因为城市孕妇更容易获取有关铁叶酸补充剂益处的健康信息，而农村孕妇可能因繁重的劳动而忘记服药。孕妇的教育程度与依从性显著相关，接受过初等及以上教育的孕妇依从性更高，这可能是因为教育提升了自我护理技能，改善了健康信息获取途径，让她们更明白铁叶酸补充剂的重要性。经产妇依从性更高，可能是因为她们在多次孕期中对铁叶酸补充剂有更多接触，对孕期护理有更好的了解。接受铁叶酸补充剂咨询与更高的依从性相关，咨询可以增加孕妇对补充剂的知识、态度和实践，让她们更好地理解补充剂的益处、副作用、目的、剂量和服用持续时间。卫生推广工作者的家访也与依从性相关，家访能提供更好的健康教育和咨询，包括补充剂的相关注意事项和贫血咨询，有助于提高依从性。对铁叶酸补充剂和贫血的良好认知与更高的依从性相关，了解补充剂和贫血知识的孕妇更清楚服用补充剂的好处、方法、副作用等，能更好地认识到孕期补充剂对预防和治疗贫血的重要性。
不过，该研究也存在一些局限性。研究主要依赖孕妇的回忆进行访谈，可能存在回忆偏差，影响研究结果的准确性。依从性评估仅基于参与者的自我报告和药房记录，未进行药丸计数核实。此外，虽然确认了孕期贫血情况，但未测量血清血红蛋白水平。
总体而言，这项研究明确了埃塞俄比亚南部孕妇铁叶酸补充剂依从性的现状及相关影响因素，为公共卫生工作者和政策制定者提供了重要信息。未来需要加强对孕妇的健康教育和咨询服务，特别是针对农村地区和教育程度较低的孕妇。通过卫生推广工作者的家访，可以更有针对性地提升孕妇对铁叶酸补充剂和贫血的认知，确保孕妇持续、正确地服用铁叶酸补充剂，从而降低孕妇贫血率，保障母婴健康。同时，后续研究可以采用药丸计数等更准确的方法进一步研究铁叶酸补充剂的依从性，为改善孕妇健康状况提供更坚实的依据。
