综述：口服营养补充剂对社区老年人人体测量和功能参数的影响：随机对照试验的系统评价和荟萃分析

这篇综述发现口服营养补充剂（ONS）可改善社区老年人人体测量和功能参数，对健康有益。

　　

一、研究背景

在 21 世纪，老龄化成为一个极为显著的社会现象，其影响广泛且深远。预计到 2050 年，全球 65 岁及以上老年人的比例将从 2019 年的 9.1% 大幅提升至 16.7%，人数估计会达到 15 亿。老龄化带来诸多挑战，其中蛋白质 - 能量营养不良问题在社区老年人中尤为突出。

全球不同年龄段的营养不良患病率差异较大，在 10% - 85% 之间。据一项涵盖五大洲的跨国研究显示，社区老年人中营养不良的平均患病率为 12.5%，还有 57.5% 的人处于营养不良风险中。大约 27% 的社区老年人会经历非自愿体重减轻，15% - 30% 的人存在食欲减退的情况，这些都与不良健康后果密切相关。

老龄化和营养不良之间存在双向关联。随着年龄增长，老年人身体发生一系列自然变化，如认知和记忆力下降、活动减少、感觉知觉受损、吸收不良以及牙齿问题等，这些变化会影响他们的饮食摄入，进而导致营养不良。而营养不良又会引发各种健康问题，如生活质量下降、住院频率增加和住院时间延长等，形成恶性循环。

口服营养补充剂（ONS）是一种商业化的多营养素即食产品，能提供热量和其他营养成分，可直接食用或添加到食物中。对于许多人来说，ONS 是增加热量和蛋白质摄入的经济实惠方式，有助于维持或改善患者的营养状况。此前已有研究探讨了 ONS 在不同临床环境中对老年人的影响，但对于社区中无复杂疾病的老年人，ONS 补充对其人体测量和功能参数的益处仍存在知识空白。本研究旨在填补这一空白，总结 ONS 对社区老年人关键健康指标的影响。

二、研究方法

1. 研究方案：严格遵循 PRISMA 指南进行系统评价和荟萃分析，并在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）上注册，注册号为 CRD42023467793。
2. 数据来源和文献检索策略：由两名研究人员（AHN 和 AP）制定检索策略，在 PubMed/Medline、SCOPUS、Web of Science 和 Cochrane 对照试验中心注册库中检索截至 2023 年 8 月 10 日的相关文献。检索采用关键词和医学主题词（MeSH），并对不同数据库的检索策略进行了相应调整。检索限定为英文文献，检索结果导入 EndNote 软件去除重复项。对于提取过程中出现的不一致问题，由第三位作者（AL）参与讨论并达成共识。同时，对纳入研究进行前后追溯检索。
3. 纳入和排除标准：纳入标准包括：采用随机对照试验研究设计的原创性研究论文；研究对象为年龄大于 60 岁的社区老年人（包括自由生活、接受社区家庭护理服务或社区庇护的老人）；干预措施使用 ONS 单独或与其他干预措施联合，且对照组为相同干预措施但不包含 ONS。ONS 定义为商业化的即食产品，能提供热量和其他营养成分。排除标准有：元分析、系统评价、病例报告、信件、综述；动物研究（涉及哺乳或怀孕）；养老院老人和住院患者研究；肠外和肠内管饲研究；家庭自制或疾病特异性 ONS 研究；使用特定维生素、矿物质或单一营养素与 ONS 联合的干预研究；仅使用单一特定类型的宏量营养素的干预研究；使用与干预组热量相同的 ONS 的研究。
4. 数据提取：使用预先设计并经过预试验的数据提取表，记录研究的重要特征和结果，包括作者、发表年份、国家、研究设计、剂量和持续时间、干预方案和对照、年龄、性别、样本量等。数据提取和偏倚风险评估由两名独立研究人员进行，如有分歧则由第三位经验丰富的研究人员解决。对于在不同时间点报告结局评估的文章，以干预结束时的数据为准。在联合干预研究中，仅收集 ONS 单独的结局数据。
5. 质量评估：运用 Cochrane 偏倚风险工具评估随机对照试验的质量，评估领域包括选择偏倚、实施偏倚、检测偏倚、归因偏倚、报告偏倚和其他形式的偏倚。答案 “是” 和 “否” 分别代表低偏倚风险和高偏倚风险，部分因原始研究方法学细节报告不充分和不完整而被归类为 “不确定”。采用推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）工具评估证据的确定性。
6. 统计分析：若至少有两项试验评估同一结局，且所需数据（如连续变量的均值 ± 标准差）已发表或可计算，则使用随机效应模型进行荟萃分析。对于使用标准误差的数据，将其转换为标准差。以 95% 置信区间（95% CI）、均值差和加权均值差作为数值指标。由于不同研究在安慰剂 / 对照喂养、ONS 剂量和持续时间等方面存在差异，可能影响效应量，因此采用随机效应模型。使用 Stata 17 软件进行荟萃分析，通过 Q 检验、I2 统计量和 p 值计算异质性程度，p 值 < 0.05 且 I2 超过 50% 表示存在高水平异质性。通过 Egger 检验和 Begg 检验评估发表偏倚，并结合漏斗图的目视检查。采用 Hartung - Keuls 估计器进行敏感性分析，估计合并效应估计值的方差，使用有限最大似然估计器估计连续结局的研究间方差。若存在发表偏倚，则通过修剪和填充分析进行校正。

三、研究结果

1. 研究筛选流程：数据库检索共识别出 12950 条记录，通过其他来源又补充了 32 条记录。去除 4468 条重复记录和 8521 条不符合要求的研究后，剩余 4037 条记录进行标题和摘要筛选。进一步筛选 33 篇全文后，最终确定 12 篇文章（n = 1317）符合纳入标准，21 篇文章因各种原因被排除，如未报告感兴趣的结局、与其他干预措施联合且无法分离 ONS 效果、研究起始于医院、研究方案问题（如特定营养素的口服补充剂类型、增加能量含量的安慰剂类型）、开具多种维生素或矿物质与口服补充剂联合、非随机对照试验等。
2. 研究特征：纳入的 12 项研究发表于 1995 年至 2023 年之间。研究规模差异较大，最大的研究招募了 308 名参与者，最小的为 38 名。研究地点分布在多个国家和地区，包括中国（2 项）、英国（2 项）、荷兰（2 项）、加拿大（3 项）、韩国（1 项）、泰国（2 项）和中国香港（1 项）。部分研究在门诊进行招募。干预持续时间在 8 - 24 周之间，所有研究均纳入了男性和女性参与者。
3. 干预方案：所有纳入研究均使用液体商业配方，包括即食型或需与水混合的粉末型。部分研究还结合了其他干预措施，如一项研究采用了饮食建议，一项采用了营养教育，两项进行了运动课程。在安慰剂使用方面，三项研究使用了类似口味的无热量饮料，一项使用了淀粉制成的胶囊，其余八项未使用安慰剂。研究中推荐的 ONS 剂量为每天 1 - 3 份，无每日限制，每日提供的能量在 150 - 1000 千卡之间。不同研究根据体重指数（BMI）、微型营养评估（MNA）或营养不良通用筛查工具（MUST）评分等标准来确定纳入对象，BMI 低于特定值（如 20、23、24、25 或 27，或结合明显体重减轻）或肌肉量减少（如脂肪质量指数（FMI）低于特定性别和年龄的第 25 百分位标准）被认为是预测营养不良风险的指标。在资金来源方面，12 项研究中有 6 项（50%）报告了全部或部分行业资助，4 项（33.3%）报告了其他资金来源，2 项未声明利益冲突或资金细节。
4. 偏倚风险评估：在 12 项研究中，9 项研究在随机序列生成方面被判定为低风险，6 项在分配隐藏方面为低风险，6 项因盲法问题被认为存在较高的实施偏倚风险。
5. ONS 对人体测量指标的影响
   • 体重：对 8 项研究的分析表明，ONS 对体重有积极影响（加权平均差（WMD）：1.33，95% CI：0.94，1.72；P = 0.00），异质性较低（I2：12.8，p = 28.6）。基于干预持续时间、年龄（小于或大于 12 周）、安慰剂使用和卡路里摄入量（小于或大于 400 千卡）以及质量评估的亚组分析显示，各组之间无显著差异。
   • BMI：5 项研究（共 554 名参与者）评估了 ONS 对 BMI 的影响。采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示 ONS 消费导致 BMI 显著增加（WMD：0.36，95% CI：0.05，0.67；P = 0.02），但亚组分析结果不显著，同时观察到中等程度的异质性（I2：68.5，P = 0.013）。
   • 小腿和上臂中段周长：5 项研究（522 名参与者）报告了 ONS 对小腿周长（CC）有显著的正向影响（WMD：0.27，95% CI：0.08，0.46；P ≤ 0.00；I2：27.6，P = 0.23），亚组分析未发现组间显著差异。3 项研究报告 ONS 对上臂中段周长的影响不一致（WMD：0.37，95% CI： - 0.14，0.89；P = 0.15）。
6. ONS 对功能参数的影响：6 项报告握力的研究表明，ONS 补充与握力显著增加相关（WMD：1.012，95% CI：0.37，1.65；P < 0.00），异质性较低（I2：20，P = 0.28），且该结果不受剂量、安慰剂持续时间或质量评估的影响，敏感性分析结果也不显著。同时观察到 ONS 消费对步态速度有轻微的正向影响（WMD：0.04，95% CI：0.004，0.083；P = 0.03；I2：0.0，P = 0.72）。
7. ONS 对饮食摄入的影响
   • 能量摄入：9 项研究报告了 ONS 对能量摄入的影响，结果显示 ONS 消费导致能量摄入显著增加（WMD：130.09，95% CI：2.08，258.09；P = 0.04），但置信区间较宽，存在显著异质性（I2：96.7，P <0.00）。去除一项研究后，结果变为（WMD：174.21，95% CI：38.81，309.62；p = 0.012），仍存在高异质性（I2：96.7，P> 0.000），组间分析无差异。
   • 蛋白质摄入：9 项研究报告了 ONS 补充后蛋白质摄入的正向变化，但存在显著异质性（WMD：8.41，95% CI：1.78，15.04；P = 0.013；I2：96.7，P < 0.00），组间差异不显著。由于 Egger 检验结果（0.028）表明可能存在发表偏倚，进行修剪和填充调整后，发现需要修剪和填充 14 项研究，调整后的合并效应量变得不显著（WMD： - 3.16，95% CI： - 9.90 - 3.59）。
   • 碳水化合物和脂肪摄入：4 项报告碳水化合物和脂肪摄入变化的研究显示，ONS 对这些参数的影响不一致（碳水化合物摄入：WMD：19.16，95% CI： - 9.95，48.29；P = 0.19；I2：88.9；脂肪摄入：WMD：30.54，95% CI： - 30.40，91.48；p = 0.32；I2：99.5）。
8. 发表偏倚和敏感性分析：Egger 回归检验表明，体重（p = 0.365）、BMI（p = 0.74）、CC（p = 0.81）、MAC（p = 0.93）、握力（p = 0.82）、步态速度（p = 0.21）、能量摄入（p = 0.11）、碳水化合物摄入（p = 0.26）和脂肪摄入（p = 0.96）均无发表偏倚，但蛋白质摄入存在显著发表偏倚（P = 0.029）。进行修剪和填充敏感性分析后发现，添加两项未发表的研究可使蛋白质摄入值变为不显著结果。敏感性分析结果显示，即使排除每项研究，总体结果也未发生改变，所有敏感性分析结果的估计值均不显著。
9. 质量评估：通过 GRADE 方法评估证据的确定性，体重和步态速度的证据确定性为中等，BMI、CC 和握力的证据确定性为低，上臂中段周长的证据确定性为极低。

四、讨论

1. 研究的意义和创新性：老年人常存在食欲不佳、能量和蛋白质摄入不足的问题，这使得预防老龄化早期的营养相关问题至关重要。ONS 作为一种治疗方法，可能对老年人的营养和功能状况产生积极影响。虽然已有多项系统评价和荟萃分析研究了 ONS 在不同临床环境中对老年人的作用，但针对社区老年人的研究较少。本研究首次评估了 ONS 在社区老年人中的有效性，填补了这一领域的空白。
2. 研究结果与其他研究的比较：在人体测量指标方面，本研究发现 ONS 可显著增加社区老年人的体重、BMI 和 CC，这与一些针对患有厌食症的老年人、高蛋白质 ONS 对平均年龄 74 岁人群以及患有痴呆症的老年人的研究结果一致。然而，也有研究未发现 ONS 对人体测量参数的有益影响，但这些研究的证据质量通常较低，可能是由于样本量小和偏倚风险较高。在功能参数方面，本研究表明 ONS 可显著提高握力，对步态速度有轻微积极影响。其他研究也证实了高蛋白质 ONS 可增加握力，以及 ONS 对老年康复患者的功能结果有改善作用。但也有研究认为 ONS 对某些功能指标（如日常生活活动）的影响不显著，且证据质量较低。
3. ONS 发挥作用的机制探讨：社区中约 20% 的老年人存在食欲减退的情况，其机制涉及肠道功能、神经内分泌系统、感觉知觉的改变，甚至生活环境和日常习惯的变化也可能影响食欲。ONS 对人体测量和功能参数的有益影响可能是通过增加食欲实现的。将 ONS 添加到普通食物中，如粥或米汤，有助于提高老年人的依从性，从而发挥其营养补充的作用。
4. 研究的优势与局限性：本研究具有一定优势，如相对较大的样本量提供了足够的统计效力，对多种可能的混杂变量进行了亚组分析，且人体测量和功能参数的总体效应不受单个研究的影响。然而，研究也存在一些局限性。例如，使用的 ONS 类型多样，干预时间不同，无法进行剂量 - 反应荟萃分析；在干预测量过程中未考虑生活方式的改变（如运动）、测量误差以及参与者在能量和饮食摄入评估方面的分类错误；仅纳入英文文献可能会遗漏一些有价值的数据。此外，本研究的统计学显著结果在临床应用中可能并不具有普遍适用性。

五、研究结论

总体而言，ONS 能够显著改善社区老年人的人体测量和功能参数，包括体重、BMI、CC、握力和步态速度。ONS 消费后能量摄入的显著增加可能解释了这些人体测量和功能参数的改善。虽然这些参数的变化不一定能直接转化为更好的最终临床结果，但对于非急性期的社区老年人来说，ONS 有助于延迟机构化，管理慢性疾病，降低跌倒风险，维持独立性，提高生活质量。未来建议开展更多设计良好、样本量大且能代表社区的研究，评估更多功能参数，以进一步探究 ONS 在社区老年人中的有效性。同时，在后续研究中应考虑运动、健康教育、趣味活动和心理治疗支持等中介因素，以全面评估 ONS 对社区老年人营养状况和功能的影响。