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为明晰性别认同与青少年抑郁症状关系，中南大学湘雅二医院的研究人员开展相关研究。结果发现跨性别青少年抑郁风险更高，自我效能部分中介二者关系，家庭功能起调节作用。这为心理干预提供依据，推荐科研读者阅读。
中南大学湘雅二医院精神科（Department of Psychiatry, The Second Xiangya Hospital of Central South University）的研究人员 Chenyu Hou、Hanchun Yan 等人在《BMC Public Health》期刊上发表了题为 “The relationship between gender identity and depressive symptoms in adolescents: a moderated mediation model of self-efficacy and family functioning” 的论文。这篇论文在青少年心理健康研究领域意义重大，它聚焦于性别认同与青少年抑郁症状之间的关系，深入探讨其中的内在机制，为制定针对不同性别认同群体的有效心理干预措施提供了科学依据。
研究背景
近年来，性别认同（指个体基于个人经历，对自身性别的自我认知，包括对生理特征和外在表现的感知，这种认同可能与出生时被指定的性别一致，即顺性别（cisgender）；也可能不同，即跨性别（transgender））与心理健康之间的紧密联系受到越来越多的关注。据数据显示，全球跨性别群体约有 2500 万人，中国约有 400 万人，占总人口的 0.3%，而在青少年群体中，跨性别者的比例更是达到了 1.3%。研究发现，跨性别青少年相较于同龄人，患抑郁症、自杀、自残以及精神疾病的比例更高。然而，性别认同与心理健康状况之间的关系及其影响机制尚未得到充分探索。
在中国，一项准元分析表明，性别不一致者的平均抑郁症发病率为 45.3%。青少年正处于身心发展的重要时期，第二性征的发育使他们对自己的生理性别有更深刻的认知或抵触，这一阶段也是性别认同形成的关键时期，他们的心理健康更加脆弱。抑郁症会给青少年带来一系列不良后果，如并发焦虑症、失眠，导致学习成绩下降、社交功能受损，甚至增加自残和自杀的风险。尽管已有众多研究强调了跨性别群体中抑郁症状的严重性，但目前的研究主要集中在宣传和激素治疗相关问题上，对于影响抑郁症状的因素，尤其是跨性别青少年群体中的相关因素，探索存在明显不足。因此，深入研究性别认同对抑郁的内在影响机制，对促进青少年身心健康发展、减少并发情绪症状至关重要。
自我效能（个体对自己能否成功完成某一行为达到特定目标的信心）与抑郁症状呈显著负相关。高自我效能有助于青少年在面对挑战时认为自己有能力应对，增强自我激励和应对策略。但处于青春期发育的青少年，可能会因性别认同与生理性别不一致而产生困扰，降低自我效能，难以理性应对困难，进而增加自我否定评价，使抑郁症状更为普遍。基于此，研究推测青少年的自我效能可能在性别认同与抑郁之间起中介作用。
家庭功能（反映家庭群体的结构、组织特征以及成员间的互动模式）对青少年心理健康也有着重要影响。家庭系统理论（Family Systems Theory，FST）指出，健康的家庭关系有助于预防青少年的危险行为，改善心理健康。对于跨性别青少年来说，家庭支持尤为重要，父母的支持能够降低他们自杀的风险，而低水平的家庭关怀可能导致他们在面对外部压力和内化污名时，难以获得有效的家庭支持，从而缺乏对自身应对能力的准确认知，导致自我效能降低，负面想法增多，抑郁症状更易出现。所以，研究假设家庭功能可能调节自我效能与青少年抑郁之间的关系，即调节自我效能中介作用的后半部分。
研究方法
研究采用整群便利抽样法，选取了湖南省长沙市某私立学校初中一年级、二年级和高中一年级、二年级的学生作为研究对象。在 2021 年 5 月，以班级为单位进行调查。纳入标准为年龄在 10 - 19 岁之间、无严重身体疾病且签署了知情同意书的学生。在调查前一周，学校向学生和家长书面通知了调查目的和流程，并保证学生的回答严格保密，不会影响学业成绩。调查在获得学生和监护人的知情同意后进行，由经过专业培训、具有精神病学和心理学背景的教师组织班级团体测试，问卷采用匿名填写并当场回收。根据学期初的心理测试、医生或医院的病历记录以及家庭成员和教师报告的病史，排除了符合以下标准之一的参与者：当前或曾被诊断患有任何精神疾病；目前患有严重身体疾病；认知功能受损，无法完成评估。最终，共有 2341 名学生完成了问卷系列，收集到 1951 份有效问卷。该研究获得了中南大学湘雅二医院研究伦理委员会的批准。
研究使用了多种量表进行测量：
- 抑郁（结果变量）：采用患者健康问卷 9 项（Patient Health Questionnaire-9 items，PHQ-9）评估参与者过去两周的抑郁症状。该问卷总分为 0 - 27 分，0 - 4 分表示无抑郁症状，5 - 9 分表示轻度抑郁，10 - 14 分表示中度抑郁，≥15 分表示重度抑郁。研究中以总分≥10 分作为判断抑郁的标准，中文版 PHQ-9 在青少年群体研究中的 Cronbach’s alpha 系数为 0.859，具有较高的内部一致性。
- 家庭功能（调节变量）：运用家庭关怀指数量表（Family Care Index Scale，APGAR）评估受试者家庭的主观和量化功能，反映其对家庭功能的满意度。该量表包含适应、合作、成长、情感和解决问题 5 个项目，总分为 0 - 10 分，7 - 10 分表示家庭功能良好，4 - 6 分表示中度家庭功能障碍，0 - 3 分表示严重家庭功能障碍。中文版量表在先前研究中已证明具有可靠性和结构效度，本研究中其 Cronbach’s α 系数为 0.850。
- 自我效能（中介变量）：通过一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale-Schwarzer，GSES）测量受试者控制或主导自身行为的能力。中文版 GSES 包含 10 个项目，涵盖努力感、自然能力、环境感、目标达成感和自我期望 5 个方面，总分为 1 - 4 分，得分越高表示个体在遇到挫折或困难时的自信心越强。该量表在中国人群中适用性良好，本研究中 Cronbach’s α 系数为 0.895。
- 性别认同（自变量）：通过询问 “您出生时的生物学性别是什么？” 和 “您认为自己的性别是什么？” 两个问题进行评估。分组标准为：顺性别组（生物学性别与自我认同性别一致）；跨性别组（生物学性别与自我认同性别不一致，或不确定自己的性别）。
- 学校欺凌（控制变量）：使用谢等人修订的特拉华欺凌受害量表学生版（Delaware Bullying Victimization Scale-Student，DBVS-S）评估受试者在过去一个月内遭受欺凌的程度。中文版 DBVS-S 有 12 个项目，包括言语欺凌、身体欺凌和社交 / 关系欺凌三个维度，采用 6 分制李克特量表计分，总分越高表示欺凌现象越严重。本研究中其 Cronbach’s α 系数为 0.865。
此外，研究还调查了受试者的年龄、民族、家庭经济状况、听力问题、是否与父母同住以及过去六个月的烟酒使用情况，并将这些因素作为协变量进行控制，以减少混杂因素的潜在影响。
统计分析使用 IBM SPSS 26.0 软件。为提高问卷可靠性，在问卷开头、中间和结尾设置了三个验证问题，未正确回答所有验证问题的受试者数据被排除。对于问卷中的随机缺失数据（Missing at Random，MAR），采用多次插补法处理，并选择五次插补数据集中 Cronbach’s α 最高的结果。对抑郁、家庭功能和自我效能等连续变量进行 Shapiro-Wilk、Kolmogorov-Smirnov 和 Anderson-Darling 检验，结果显示这些变量不服从正态分布，但由于样本量较大，根据中心极限定理，样本均值的分布近似正态，且研究采用了对非正态分布数据具有稳健性的 Bootstrap 方法分析中介效应，以确保结果的有效性和可靠性。使用 Harman 单因素检验分析共同方法偏差，结果显示最大因子方差解释率为 21.48%（小于 40%），表明不存在显著的共同方法偏差。采用独立样本 t 检验比较不同性别认同群体青少年的心理健康状况，使用 Pearson 相关分析探讨自我效能与青少年心理健康状况之间的相关性。最后，运用逐步回归选择预测变量，构建线性回归模型验证自我效能在性别认同与抑郁之间的部分中介作用，并使用 Hayes 编制的 PROCESS 宏程序中的 Model 4 进行 Bootstrapping 检验（5000 次重抽样）和偏差校正计算 95% 置信区间（Confidence Interval，CI）；使用 Model 14 探索家庭功能对自我效能中介效应的调节作用，对所有连续变量进行标准化和中心化处理。
研究结果
- 共同方法偏差检验：采用 Harman 单因素检验，结果显示共提取出七个特征值大于 1 的因子，最大因子方差解释率为 21.48%，小于 40%，表明本研究中共同方法偏差不显著。
- 基本人口统计学信息：在 1951 名完成有效问卷的学生中，顺性别学生有 1840 人（94.3%），跨性别学生有 111 人（5.7%）。在跨性别组中，40 人（36.0%）认同为跨性别女性，71 人（64.0%）认同为跨性别男性。不同性别认同群体在年龄、学校欺凌、出生性别、家庭经济状况、听力问题、与父母同住状况以及过去六个月烟酒使用情况等方面存在显著差异（详见表 1）。
- 不同性别认同群体青少年心理健康状况比较：研究发现不同性别认同群体在抑郁、家庭功能和自我效能方面存在显著差异（详见表 2）。顺性别组中，有 287 名受试者（15.6%）被检测出患有抑郁症；而跨性别组中，有 45 名受试者（40.5%）被检测出患有抑郁症（以总分≥10 分为抑郁症判定阈值）。跨性别青少年的抑郁水平显著高于顺性别青少年（见图 2），且跨性别组的家庭功能和自我效能水平也明显低于顺性别组，这表明跨性别群体的心理健康状况更差。
- 自我效能与青少年心理健康状况的相关性分析：Pearson 相关分析结果显示，在顺性别和跨性别群体中，抑郁均与家庭功能和自我效能呈显著负相关（p<0.05）；自我效能与家庭功能呈显著正相关（p<0.01）（详见表 3）。
- 自我效能的中介效应检验：以顺性别组为参照，控制年龄、民族、家庭经济状况、听力问题、与父母同住状况、过去六个月烟酒使用情况以及学校欺凌等因素后，逐步回归选择显著预测变量并构建线性回归模型。结果显示，与顺性别组相比，跨性别组对抑郁有显著的正向预测作用；当纳入中介变量自我效能后，跨性别组对抑郁的正向预测作用仍然显著。性别认同（此处指跨性别身份）是自我效能的显著负向预测变量，自我效能也是抑郁的显著负向预测变量。这表明性别认同不仅直接预测抑郁，还通过自我效能的中介作用间接预测抑郁，即自我效能在性别认同与抑郁之间起部分中介作用。通过 Hayes 编制的 PROCESS 宏程序中的 Model 4 进行 Bootstrapping 检验（5000 次重抽样）进一步验证，结果显示自我效能的中介效应显著，直接效应（2.202）和中介效应（0.222）分别占总效应（2.425）的 90.83% 和 9.17%（详见表 4、表 5）。
- 家庭功能对自我效能中介效应的调节作用：使用 Hayes 编制的 PROCESS 宏程序中的 Model 14，对所有连续变量进行标准化和中心化处理，在控制年龄、民族、家庭经济状况、听力问题、与父母同住状况、过去六个月烟酒使用情况、学校欺凌以及自我效能等因素后，对跨性别组进行调节中介效应检验。分析结果表明，与顺性别组相比，跨性别身份显著正向预测抑郁，显著负向预测自我效能，自我效能再次显著负向预测抑郁。当纳入家庭功能作为调节变量后，自我效能与家庭功能的交互项显著调节抑郁（详见表 6）。进一步分析发现，家庭功能对抑郁存在显著的负向调节作用（详见表 7），这意味着性别认同、自我效能、家庭功能和抑郁构成了一个调节中介模型，家庭功能调节了中介过程的后半路径。简单斜率分析（见图 3）显示，在家庭功能水平较低（M - 1SD）和较高（M + 1SD）的受试者中，自我效能均负向预测抑郁，但随着家庭功能水平的提高，自我效能对抑郁的预测作用逐渐减弱。
研究结论与讨论
本研究旨在探究性别认同与抑郁之间的关系，以及自我效能的中介作用和家庭功能的调节作用。研究结果表明，跨性别青少年的心理健康状况明显比顺性别青少年差，自我效能在性别认同与青少年抑郁之间起部分中介作用，家庭功能调节了这一中介作用的后半部分。
跨性别青少年患抑郁症的风险更高，这与先前的研究结果一致。他们较低的家庭功能和自我效能水平，以及更严重的心理健康问题，可能与缺乏社会支持、父母认可和基于性别认同的暴力等因素有关。性别认同通过自我效能影响抑郁症状，这一发现支持了少数群体压力模型。跨性别青少年中，较高的自我效能有助于应对内化污名、预期拒绝等近端压力源，从而减少抑郁症状。家庭功能在跨性别青少年与抑郁的关系中起重要作用。良好的家庭功能能为跨性别青少年提供社会支持和接纳，降低他们隐藏身份的需求，进而减少抑郁症状的发生。尽管家庭功能的调节作用在完整案例分析中并不稳定，但在临床治疗跨性别青少年抑郁症时，仍应重视改善家庭关系。
本研究为改善跨性别青少年的心理健康提供了有价值的见解。家庭功能在自我效能与抑郁症状之间的调节作用，提示其可作为识别因低自我效能而有抑郁症状风险的跨性别青少年的重要预测指标。临床医生应特别关注跨性别青少年这一高风险群体的心理健康状况，评估他们的自我效能和家庭功能。对于家庭而言，增强家庭支持、提高对跨性别群体的认知，有助于减少误解和冲突，改善家庭功能。未来的研究应进一步探索不同文化背景下跨性别青少年的心理健康状况，提高研究结果的普遍性和适用性，并开发和评估针对跨性别青少年的心理健康干预措施，尤其是旨在提高自我效能和改善家庭功能的干预措施。
然而，本研究也存在一些局限性。研究评估基于青少年的自我报告问卷，可能存在学生对自身认知的偏差，尽管采取了教师培训和解释难懂问题等措施，但这种潜在偏差仍需考虑。此外，除自我效能和家庭功能外，可能还有其他因素，如人际交往、网络依赖和学业成绩等，会与跨性别青少年的抑郁症状相互作用，但本研究未对这些因素进行详细调查。同时，研究中性别认同、自我效能、家庭功能和抑郁症状是同时测量的，无法进行因果推断，例如抑郁症状或低家庭功能也可能导致低自我效能。最后，本研究采用便利抽样法，仅在一所学校进行调查，未进行大规模问卷调查，这可能限制了研究结果的普遍性。
总体而言，该研究明确了跨性别青少年心理健康状况较差这一现象，强调了在临床治疗中区分青少年性别认同的重要性，以及自我效能和家庭功能在治疗跨性别青少年抑郁症中的关键作用，为后续研究和干预提供了重要的参考依据 。
