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为解决 WHO 在健康公平实践操作缺乏研究的问题，英属哥伦比亚大学 Michelle Amri 等人开展 Urban HEART 相关研究，发现其在测量、目标方法及关注因素方面的特点。该研究对优化全球健康公平政策意义重大，强烈推荐科研读者阅读。
加拿大英属哥伦比亚大学（University of British Columbia）W. Maurice Young 应用伦理中心的 Michelle Amri 等人在《BMC Public Health》期刊上发表了题为 “Assessing health equity inconsistencies in the World Health Organization’s Urban HEART initiative: findings from key informant interviews” 的论文。这篇论文聚焦于世界卫生组织（WHO）城市健康公平评估与应对工具（Urban HEART）在健康公平方面的实践，对全球健康政策研究领域有着重要意义。它深入剖析了 Urban HEART 在实际运用中与健康公平理念的契合程度，为后续改进全球健康公平政策、优化相关工具的应用提供了关键依据，有助于推动全球健康公平事业的发展。
研究背景
此前有研究梳理了 WHO 在健康公平方面的研究现状，发现该领域缺乏实证分析，且在健康公平研究中存在三个不一致性问题：一是健康不平等的测量是基于个体还是群体；二是追求全民健康基线水平，还是在追求全民健康基线水平的同时减少不平等；三是关注社会经济地位，还是考虑更广泛的健康不平等因素。后续有研究通过对 WHO 关键文本的实证调查，明确了 WHO 在健康公平方面的一些具体方法，包括 “针对弱势人群或社会阶层”“缩小健康差距”“减少整个人群的不平等” 等明确提出的方法，以及 “为所有人争取基线健康水平”“提高平均健康水平”“重新分配资源”“为所有人争取充分的健康潜力” 等隐含或未明确说明的方法。
然而，这些研究仅停留在理论和文本层面，尚不清楚实际情况是否与之相符。Urban HEART 作为 WHO 用于城市解决健康不平等问题的工具，提供了评估和分类指标及干预措施的框架，能帮助城市根据自身需求进行调整。虽然该工具目前在制度上不再主要受 WHO 神户中心（WKC）支持，但因其聚焦健康公平，对研究 WHO 健康公平理念的实际应用具有重要价值。本研究旨在探究 Urban HEART 及其相关政策和实践，与之前研究中发现的 WHO 在健康公平方面的不一致性是否相符，以揭示政策与实践之间的差距，了解个体从业者的行为意识及其对结果的影响。
研究方法
本次研究采用定性研究方法，基于批判性话语分析（Critical Discourse Analysis，CDA）展开。CDA 可揭示潜在的思想和假设，研究人员借此了解 Urban HEART 在政策和实践中如何落实健康公平理念。
研究人员通过同步电子访谈收集数据，访谈对象为全球范围内参与 Urban HEART 项目的 18 位关键知情者。这些知情者涵盖了指导 Urban HEART 技术方向、起草关键报告、在城市中实施该工具、使用该工具进行分析以及利用相关资金推动政策变革等不同角色。采用目的抽样法，不限制地理区域，确保获取全球视角的数据。由于部分知情者参与度有限，最终对 14 位知情者的访谈数据进行分析。
访谈问题设计较为宽泛，以便收集丰富数据。最初采用结构化访谈并结合追问，后因深入追问演变为半结构化访谈。访谈结束后，将录音转录，利用 NVivo12 软件存储转录文本，并由第一作者进行编码和手动主题分析，使用演绎和归纳代码对转录文本进行主题分析。
研究结果
- 测量：Urban HEART 主要用于评估不同地区和社区之间的健康不平等，而非城市之间的不平等，这与 WHO 文本中关于测量群体而非个体健康不平等的观点一致。多数知情者认为，通过该工具比较不同地区和社区，能有效发现健康不平等现象。如知情者 2 指出其目标是找出差距和不同地区间的不平等，以便确定需要更多干预和规划的区域；知情者 7 强调对社区层面的分析，认为这能展示人口和需求的差异。同时，数据还可结合社会经济指标，如收入、性别等进行进一步评估。不过，Urban HEART 在实际应用中难以进行城市间的比较，知情者 7 认为这几乎 “不可能”，因为不同城市的指标含义差异大，缺乏统一的比较标准。此外，该工具在测量方面还存在一些问题，如可能少报不平等情况，数据覆盖范围有限，难以获取国家层面收集的相关数据，且部分指标稳定性欠佳。尽管如此，知情者们普遍认为数据收集虽重要，但不应是最终目标，还需关注干预措施。
- 健康公平目标 / 方法：在追求健康公平的目标和方法方面，Urban HEART 与 WHO 文本中七种方法中的四种相符，分别是 “针对弱势人群或社会阶层”“减少整个人群的不平等”“为所有人争取基线健康水平” 和 “重新分配资源”。在确定优先事项上，Urban HEART 为政策制定者提供参考，但政策响应取决于具体情况。社区和市长在确定优先事项中发挥重要作用，如知情者 9 提到不同地区因文化、资源差异，优先事项不同，应由社区确定；知情者 5 指出会根据数据让社区选择优先干预事项。然而，也有知情者（如知情者 10）认为，实际情况与 WHO 原本希望建立的特定不平等模式与行动之间的联系有所不同，政策制定很难依据不平等模式进行。在具体方法上，Urban HEART 在 “针对弱势人群或社会阶层” 方面表现明显，主要针对较差的社区、地区等，还可针对特定弱势群体，如贫民窟居民、难民等。部分知情者认为其目标是减少整个人群的不平等，通过比较城市内不同区域或与国家基准比较来实现。“为所有人争取基线健康水平” 也是 Urban HEART 的目标之一，包括追求服务的普遍性，设定不同的健康目标等，但在实际操作中，以基准划分社区的方式会损失一些细节。此外，知情者还提到 Urban HEART 在重新分配资源方面的作用，避免资源平均分配，使资源向贫困地区倾斜。
- 关注不平等因素（如社会决定因素健康，SDH）：Urban HEART 在关注不平等因素方面与 SDH 紧密相关。从意图上看，该工具基于 SDH 议程建立，旨在关注广泛的健康决定因素，而非仅关注社会经济地位。知情者 9 认为它与 SDH 理念相符，知情者 2 指出其涵盖了教育、住房、安全用水和卫生设施等多个方面。在实际应用中，Urban HEART 用于改善住房、基本设施和环境，如为家庭提供自来水和天然气；改善教育，如建立社区图书馆；提高医疗服务可及性，如设立妇产科诊所；应对气候变化，如实施早期预警系统等。不过，不同社区和实施主体关注的重点不同，如知情者 11 提到不同组织对不同方面的关注程度存在差异。
研究结论与讨论
研究发现，Urban HEART 在测量方面主要比较群体间的健康不平等，但城市间比较存在困难；在健康公平方法上，与多种方法有一定程度的契合，但情况较为复杂；在关注不平等因素上，与 SDH 紧密相关，但难以深入解决造成健康不平等的深层次原因，如不平等的权力关系或资本主义等因素。
这些结果具有重要意义。一方面，对于 Urban HEART 提出的三种减少健康不平等的主要方法，实际行动与其中 “针对弱势人群或社会阶层” 的方法最为契合，同时还与未明确说明的 “为所有人争取基线健康水平” 方法高度一致。政策制定者在制定健康公平政策时，不应只选择简单的方法，而应综合考虑各种因素，明确目标和方法，避免错过更有效的策略。另一方面，Urban HEART 虽在解决 SDH 和健康问题原因方面有一定成效，但在解决深层次原因上存在局限。未来在制定政策和规划项目时，需要充分考虑这些局限性，制定更全面的策略来应对健康不平等问题的根源。
这项研究通过对 Urban HEART 的深入剖析，为全球健康公平政策的制定和实施提供了宝贵的参考，有助于推动健康公平领域的理论与实践发展，促使相关方更加科学、全面地应对健康不平等挑战，让全球健康公平事业朝着更有效的方向前进。
