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为解决慢性踝关节不稳（CAI）手术修复技术选择难题，暨南大学研究人员开展 TA 与 MTA 修复对比研究。结果显示 MTA 在多指标上更优。该研究为临床提供参考，推荐科研读者阅读，助力 CAI 治疗研究。
在医学领域，慢性踝关节不稳（Chronic ankle instability，CAI）一直是困扰医生和患者的难题。来自暨南大学第一附属医院运动医学科（Department of Sports Medicine, The First Affiliated Hospital, Jinan University）、广东省速度能力重点实验室（Guangdong Provincial Key Laboratory of Speed Capability）以及广州市精准骨科与再生医学重点实验室（The Guangzhou Key Laboratory of Precision Orthopedics and Regenerative Medicine）的研究人员，在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》期刊上发表了一篇名为 “Clinical outcomes of arthroscopic allinside anterior talofibular ligament trans-augmentation repair versus modified trans-augmentation repair for patients with chronic ankle instability” 的论文。这篇论文对于慢性踝关节不稳的治疗研究有着至关重要的意义，为临床医生选择更合适的手术修复方式提供了宝贵的参考依据，有望改善众多慢性踝关节不稳患者的治疗效果和生活质量。
一、研究背景
急性踝关节扭伤是极为常见的运动相关损伤，就像在运动场上突然出现的 “小恶魔”，一不小心就可能中招。据统计，高达 70% 的反复扭伤病例会因为长期症状逐渐发展成慢性踝关节不稳（CAI） 。患上 CAI 后，患者的脚踝仿佛被施了 “紧箍咒”，持续遭受疼痛、肿胀的折磨，还会出现功能障碍，严重影响生活质量和运动能力。想象一下，原本能在球场上尽情奔跑的运动员，因为 CAI 只能在场边无奈观望；原本能轻松逛街、散步的人，却被脚踝的不适束缚了脚步，生活的乐趣大打折扣。
目前，针对 CAI 的非手术治疗手段，如功能康复、本体感觉训练、水疗和支具固定等应用广泛，但这些方法存在约 20% 的失败率，而且恢复速度较慢，就像在曲折的山路上缓慢前行，难以快速到达康复的 “终点”。当非手术治疗效果不佳时，手术治疗就成为了考虑的方向，包括解剖修复、解剖重建、腱固定术和关节镜修复等。
2016 年，国际踝关节协会发布了关于 CAI 的共识声明，为该疾病的理解、预防和治疗提供了循证指南，并指明了未来研究的方向。随着关节镜技术的不断进步，其在 CAI 治疗中的应用越来越广泛，也得到了众多研究的支持。然而，在 CAI 治疗过程中，前距腓韧带（Anterior talofibular ligament，ATFL）在距骨端的脱离、断裂或撕脱，成为了手术修复的一大难题，就像道路上突然出现的 “拦路虎”，阻碍了治疗的顺利进行。
为了解决这个问题，研究团队提出了改良经增强修复（Modified trans-augmentation，MTA）手术方案。但该手术方案的临床疗效和解剖学验证还需要进一步深入研究，这也正是本次研究开展的重要原因。
二、研究方法
本次研究采用回顾性病例队列研究方法，严格遵循赫尔辛基宣言的原则，并且在手术前获取了所有患者的书面知情同意。所有手术均由同一位外科医生在 2019 年 2 月至 2021 年 1 月期间完成。研究人员根据手术方式，将患者分为经增强修复（Trans-augmentation，TA）组和改良经增强修复（MTA）组。
在筛选患者时，制定了明确的纳入和排除标准。纳入标准包括：之前没有进行过踝关节手术；经过 6 个月以上的非手术干预（如支具固定、物理治疗和本体感觉训练等）后，病情没有明显改善；临床诊断为慢性踝关节不稳；通过前抽屉试验证实存在机械性不稳；患者年龄在 60 岁以下；至少有 30 个月的随访时间。而排除标准则有：有踝关节骨折或先前踝关节手术史；骨骼发育异常；患有神经肌肉疾病；患有糖尿病等全身性疾病；随访时间不足 30 个月。
在手术技术方面，TA 修复手术在腰硬联合麻醉下进行，患者取仰卧位，踝关节处于背屈和侧卧位。手术建立了三个入路：前内侧入路（位于踝关节线远端，第三腓骨肌腱外侧）、前外侧入路（在踝关节线远端约 0.5cm，第三腓骨肌腱外侧）和辅助前外侧入路（踝关节线远端约 0.5cm，腓骨前方，距腓骨尖 1.0cm） 。用 0 号不可吸收缝线（Smith & Nephew, Arthrex）环绕收紧 ATFL 上束，在距骨侧植入无结锚钉（Pushlock 2.9 mm x 15 mm, Arthrex），通过前外侧入路使用导向钻，以距骨颈为中心钻孔，注意避免损伤距下关节间隙。在植入锚钉前调整缝线张力，固定 ATFL 上束时保持踝关节背屈和外翻，然后在 ATFL 的腓骨足迹处植入另一个锚钉，最后固定并修剪缝线，关闭伤口。
MTA 修复手术步骤与 TA 修复基本相同，只是在缝线应用上有所改进。MTA 使用两根 0 号不可吸收高强度缝线（Smith & Nephew, Arthrex）将 ATFL 的上束和下束作为一个单元进行环绕收紧，其余步骤与 TA 修复一致。
术后，两组患者遵循相同的康复方案。术后 0 - 3 周，使用石膏将踝关节固定在中立位；3 - 6 周，拆除石膏，更换为可控踝关节活动靴，并开始进行物理治疗；6 周后，根据康复进展情况，患者可以脱掉靴子，恢复正常日常活动。
研究人员通过多种方式对患者的临床结果进行详细评估。在术前以及术后 1 周、1 个月、6 个月、1 年进行检查，之后每年评估一次，以最近一次随访的结果来评价临床疗效。具体评估指标包括：
- 美国矫形足踝协会评分（American orthopedic Foot and Ankle Society score，AOFAS）：这是一种广泛用于评估踝关节状况的工具，评分范围从 0 到 100 分，分数越高，代表踝关节功能和健康状况越好。
- 视觉模拟评分（Visual analog scale，VAS）：用于评估疼痛强度的标准化指标，从 0 到 10 分，分数越高表示疼痛程度越严重。
- 前抽屉试验：用来衡量踝关节稳定性的测试。测试时，患者小腿悬于检查台边缘，专科医生一只手稳定胫骨远端，另一只手向跟骨施加向前的力。根据踝关节的松弛程度，将稳定性分为四个等级：0 级（无松弛）、1 级（轻度松弛）、2 级（中度松弛）和 3 级（重度松弛）。
- 患者满意度：通过标准化问卷进行评估，评分从 0 分（完全不满意）到 10 分（完全满意）。
在数据分析方面，研究人员使用 IBM SPSS Statistics（版本 22.0）和 GraphPad Prism 软件进行统计分析，以 P 值小于 0.05 作为具有统计学意义的标准。使用 Shapiro–Wilk 检验评估数据分布的正态性，对于年龄、随访时间、体重指数（Body mass index，BMI）以及术前和术后的 AOFAS 和 VAS 评分等连续变量，采用卡方检验。为了减少偏差，研究人员还使用 PASS 软件进行了功效分析，并应用倾向得分匹配（Propensity Score Matching，PSM），将年龄、性别、BMI、术前 AOFAS 评分、术前 VAS 评分和术前前抽屉试验结果作为协变量，以 1:1 的匹配比例和 0.05 的卡尺宽度进行匹配。在双侧 α 水平为 0.05、样本量为 73 的情况下，统计功效达到了 90%。
三、研究结果
研究人员最初在 2019 年 2 月至 2021 年 1 月期间治疗的 121 例骨科患者中，筛选出 79 例 CAI 患者。根据纳入和排除标准，排除了 6 例患者（4 例因关节炎，2 例因全身性疾病），最终 73 例患者（42 例男性，31 例女性）被纳入研究。其中，TA 组有 40 例患者（21 例男性，19 例女性；随访时间：35.6±3.7 个月），MTA 组有 33 例患者（21 例男性，12 例女性；随访时间：35.7±3.5 个月） 。通过 PSM 确保了两组患者在年龄、BMI、术前 AOFAS 评分、术前 VAS 评分和术前前抽屉试验评分等方面没有显著差异。
术后评估结果显示，MTA 组的平均术后 AOFAS 评分（91.0±7.1）显著高于 TA 组（83.3±9.4，P<0.001） 。这意味着经过 MTA 修复手术的患者，踝关节功能和健康状况的改善更为明显，就像是在康复的道路上迈出了更大的步伐。同样，MTA 组的平均术后 VAS 评分（1.2±0.4）显著低于 TA 组（1.4±0.5，P=0.01），患者满意度（8.6±0.9）则显著高于 TA 组（8.1±1.0，P=0.02） 。这表明 MTA 组患者术后疼痛程度更低，对治疗效果的满意度更高，他们在术后能感受到更少的痛苦，对手术效果也更加认可。
在反映踝关节稳定性的前抽屉试验结果方面，两组之间没有显著差异。MTA 组中，21 例患者（63.6%）表现为 1 级松弛，12 例患者（36.4%）表现为 0 级松弛；TA 组中，30 例患者（75%）为 1 级松弛，10 例患者（25%）为 0 级松弛。这说明两种手术方式在改善踝关节稳定性上的效果相近。
在术后并发症方面，两组都比较少。TA 组有 2 例患者出现浅表皮肤感染，1 例患者发生腓肠神经损伤；MTA 组仅有 1 例患者出现浅表皮肤感染。虽然总体并发症发生率较低，但这也提醒医生们在手术过程中仍需保持高度警惕，不能掉以轻心。
四、研究结论与讨论
这项研究的主要贡献在于开发了 MTA 缝合技术，并对其与传统 TA 缝合技术的临床疗效进行了严格评估。在 CAI 的治疗中，选择保守治疗还是手术治疗一直存在争议，解剖开放性 Brostr?m - Gould 重建术通常被视为修复受伤 ATFL 和恢复运动能力的金标准。但近年来，关节镜手术逐渐兴起，出现了多种改良技术，如改良 Brostr?m 手术、ATFL 远端束转移修复、使用 InternalBrace?进行韧带重建以及改良 ATFL 缝合增强修复等。
研究发现，MTA 组在 AOFAS 评分、VAS 评分和患者满意度方面均优于 TA 组。MTA 修复技术将 ATFL 的上束和下束作为一个整体进行处理，这种方式增强了修复韧带的结构稳定性，在一定程度上减少了撞击，从而提高了临床治疗效果。与之前的研究相比，本研究中 MTA 组的最新随访 AOFAS 评分（91 分）与其他研究结果相当，进一步证实了 MTA 技术的有效性。同时，MTA 组的最终随访 VAS 评分（1.2 分）与其他研究报道相符，再次肯定了该修复技术的可行性。通过将受伤的 ATFL 与周围完整组织缝合在一起，MTA 技术显著减少了踝关节的不稳定性，这可能是患者疼痛程度低、满意度高的原因。
不过，研究也存在一些局限性。首先，这是一项单中心、回顾性研究，样本量有限，就像在一个小范围内进行探索，可能无法完全代表所有患者的情况。因此，需要开展更多的多中心、随机对照研究来进一步验证研究结果。其次，随访时间不足 3 年，长期效果还需要更长时间的观察。尽管存在这些不足，但这项研究的发现为骨科医生在相关领域的研究和实践提供了新的思路和方向，有望推动慢性踝关节不稳治疗技术的进一步发展。
总的来说，MTA 缝合修复在 AOFAS 评分、VAS 评分和患者满意度方面优于 TA 缝合修复，为慢性踝关节不稳患者提供了一种可行的治疗选择。但未来仍需要更多研究来深入探索其长期效果，以便更好地服务于临床实践，帮助更多患者摆脱慢性踝关节不稳的困扰，重新找回健康、自由活动的生活。
