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为解决胸椎结核手术难题，华中科技大学同济医学院附属武汉第四医院的研究人员开展改良肋横突入路联合自体髂骨植骨融合内固定治疗胸椎结核的研究。结果显示该方法安全有效。推荐科研读者阅读，助于了解胸椎结核手术新进展。
华中科技大学同济医学院附属武汉第四医院（Wuhan Fourth Hospital, Puai Hospital, Tongji Medical College Affiliated to Huazhong University of Science and Technology）的 Mengcheng Wei、Shishuang Zhang 等研究人员在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》期刊上发表了题为 “Modified costotransverse approach combined with autologous iliac bone graft fusion and internal fixation in thoracic tuberculosis” 的论文。这篇论文在脊柱结核外科治疗领域意义重大，为胸结核的手术治疗提供了新的思路和方法，有助于推动该领域的临床实践发展，提升对胸结核患者的治疗效果 。
研究背景
结核病（Tuberculosis，TB）由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）感染引起，是全球范围内广泛流行的疾病。脊柱结核作为肺外结核的典型形式，约占所有骨结核病例的一半，其中胸椎结核（Thoracic spinal TB）最为常见。胸椎结核可导致椎体塌陷、脊柱后凸畸形和瘫痪等严重并发症。虽然标准抗结核药物治疗对大多数脊柱结核患者有效，但对于存在神经功能缺损、较大冷脓肿、反复感染、严重疼痛、进行性后凸畸形或节段性不稳定的患者，仍需手术干预。
传统的手术方式包括前后联合入路（anteroposterior combined，AP approach）和前外侧入路（anterolateral，AO approach）。AP 入路通过前路清创植骨和后路椎弓根螺钉固定，能彻底清创和稳定脊柱，但存在心血管疾病风险增加、手术并发症多（如血管损伤、气胸、胸腔积液等）的问题。AO 入路可直接观察和清除结核病灶、减压神经结构、矫正脊柱畸形，但由于胸椎独特的解剖位置，靠近心脏、纵隔、肺、胸主动脉等重要结构，手术难度大，且前入路螺钉固定困难。随着脊柱结核研究的深入和后路椎弓根螺钉固定系统的发展，单纯后路手术（pure posterior approach，PO）因其创伤小、并发症少、成本低、恢复快等优点，越来越受到外科医生的认可。然而，传统后路手术视野狭窄、技术要求高，还可能损伤硬脑膜和周围组织，影响脊柱稳定性。因此，寻找一种更安全、有效的胸结核手术方法至关重要。
研究方法
研究人员对 2016 年 7 月至 2024 年 12 月在武汉第四医院接受改良肋横突入路（modified costotransverse approach，即 “banana peel preservation surgery” ，“香蕉皮保留手术”）联合自体髂骨植骨融合和内固定治疗的 23 例胸结核患者进行了回顾性分析。
纳入标准包括：经 CT 和 X 线诊断为胸椎椎体破坏或塌陷、脊柱后凸畸形；MRI 检查显示神经受压或患者有下肢脊髓神经受压症状（如麻木、无力）；经血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）等实验室检查及 CT、X 线等影像学检查确诊为胸结核；胸结核仅累及一个椎体。排除标准有：严重心肺功能障碍或其他慢性疾病无法手术；临床资料不完整；过去 6 个月内有胸椎骨折和手术史；活动性肺结核；患有恶性肿瘤、精神疾病或甲状腺功能亢进。
术前，患者接受标准的 HREZ 化疗方案（异烟肼 300mg / 天、利福平 450mg / 天、乙胺丁醇 750mg / 天、吡嗪酰胺 750mg / 天）至少 2 周，待 ESR 和 CRP 显著降低、贫血和低蛋白血症得到纠正、结核症状缓解后进行手术。
手术过程如下：全身麻醉后，患者先取仰卧位，在左髂前上棘处做约 4cm 切口，切取约 5×4cm 的全层髂骨块备用。然后患者转为俯卧位，以病变胸椎为中心做后正中纵切口，暴露脊柱后部结构。在 C 臂透视定位下，于病变椎体上下两个椎体的椎弓根处开口并扩大，植入椎弓根螺钉。咬除病变椎体棘突，去除相关后椎板和部分双侧关节突关节，扩大椎管进行减压。接着，去除病变椎体与肋椎关节、肋横突关节相连的肌肉附着点，从肋横突关节外侧 1cm 处开始，用钻头和咬骨钳去除与病变椎体相连的肋骨，并打磨肋骨皮质骨，保留病变椎体对应肋骨的外侧皮质骨，将其变为约 1 - 2mm 厚的保护骨壳，同时去除病变椎体的横突和肋横突韧带，形成减压和植骨通道。清除所有感染和坏死的椎间盘及骨组织，直至出现出血的骨床，将切下的椎间盘送病理检查，刮除上下终板，用双氧水和生理盐水冲洗后吸干。将浸泡过万古霉素和头孢哌酮 / 舒巴坦钠的自体髂骨块植入椎间隙，安装预弯的连接棒和相邻病变椎体的横连杆，术中透视确认内固定位置良好，放置两根伤口引流管，逐层缝合伤口。
术后，患者继续口服 HREZ 化疗方案，6 个月后停用吡嗪酰胺，改为 HRE 化疗方案持续 12 个月。在术后 1 周、3 个月、6 个月、12 个月及最后随访时进行 X 线、CT 和 / 或 MRI 检查，评估 VAS 疼痛评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）和美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能分级，通过测量 Cobb 角变化和矫正融合节段的骨融合状态评估影像学结果。研究数据使用 SPSS 25.0 软件进行分析，定量数据以x ± s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
研究结果
- 临床结果：23 例患者手术时间为 110 - 160 分钟，平均（133.7 ± 14.3）分钟；术中出血量为 400 - 650mL，平均（501.3 ± 74.9）mL。所有切口均一期愈合，移植骨融合时间为 3 - 7 个月，中位融合时间为 4 个月，内固定无松动或断裂。术前 ESR 和 CRP 分别为（61.97 ± 14.97）mm/hour 和（22.68 ± 7.39）mg/L，最后随访时均恢复正常。VAS 和 ODI 评分较术前显著改善（
P<0.05）。平均随访 25 个月（13 - 36 个月），患者神经功能均有改善，ASIA 分级在术前 C 级 2 例、D 级 8 例、E 级 13 例，最后随访时 D 级 1 例、E 级 22 例，恢复率达 90%。23 例患者中无结核复发、无胸膜损伤、硬脊膜囊撕裂、脑脊液漏及症状性胸腔积液。
- 影像学评估：所有患者术后 2 周、1 个月、3 个月和 1 年进行连续影像学检查，结果显示脊柱畸形矫正良好（
P<0.05），术后 2 周与最后随访时后凸畸形无明显进展（P>0.05），未观察到内固定移位、松动或断裂迹象。术前矫正融合节段的 Cobb 角为（27.63 ± 5.71）°，术后 2 周为（10.57 ± 3.04）°，最后随访时为（9.97 ± 2.68）° 。
研究结论与讨论
研究表明，肋横突和肋头提供了 1.1 - 2.1cm 的足够手术空间，可作为减压和植骨通道。保留肋骨外侧皮质骨能有效防止胸膜损伤风险，减少胸腔积液的发生。改良肋横突入路（“香蕉皮保留手术”）联合自体髂骨植骨和内固定治疗胸结核是一种安全有效的手术方法，能实现充分减压和植骨，理想地恢复脊柱结构的连续性，且手术相关并发症风险低。
与其他手术方式相比，该方法具有独特优势。传统前路手术虽能直接清创和重建脊柱，但因胸椎解剖位置特殊，手术风险高。前后联合入路虽能彻底清创和稳定脊柱，但存在手术时间长、出血多、并发症多的问题。单纯后路手术虽有一定优势，但传统后路手术视野和操作空间有限，还可能影响脊柱稳定性。而改良肋横突入路在减少创伤和并发症的同时，能通过保留肋骨外侧皮质骨，降低胸膜损伤风险，为胸结核手术提供了更安全有效的选择。
然而，该研究也存在一定局限性。样本量较小，可能影响研究结果的说服力，降低该方法对脊柱外科医生的推荐度。研究为回顾性分析，缺乏与前入路或前后联合入路的对比对照组。未来需要进行随机对照试验，进一步验证该方法的益处和风险，还需开展更多生物力学和临床研究，评估保留肋骨皮质的肋横突入路的特点。随着患者数据的不断积累，未来有望通过大样本、多中心、前瞻性队列研究，更深入地验证该方法的有效性。
总的来说，这篇论文为胸结核的手术治疗提供了新的方向和参考。改良肋横突入路联合自体髂骨植骨融合和内固定的手术方法，在胸结核治疗中展现出良好的安全性和有效性，尽管存在一些不足，但为后续研究和临床实践奠定了重要基础，有望在未来进一步优化和推广，为更多胸结核患者带来更好的治疗效果 。
