编辑推荐：
为解决儿童牙源性感染引发罕见并发症的诊疗问题，Al-Quds 大学研究人员开展幼儿牙齿感染后继发 SPA 的病例研究。结果表明早期诊断、手术干预和多学科协作意义重大。推荐阅读，助您了解前沿临床经验！
儿童牙源性感染引发骨膜下脓肿病例研究：早期诊断与多学科协作的关键意义
在医学研究的广阔领域中，来自 Al-Quds 大学牙科学院（Faculty of Dentistry, Al-Quds University）的 Lara Ibrahim Ghannam 等研究人员，在《BMC 口腔健康》（BMC Oral Health）期刊上发表了一篇名为《幼儿牙齿感染后继发骨膜下脓肿：一例病例报告》（Subperiosteal Abscess following tooth infection in early childhood: a case report）的论文。这篇论文聚焦于口腔医学与眼科学交叉领域，对儿童牙源性感染引发的罕见并发症进行深入剖析，为相关领域的临床实践和研究提供了极具价值的参考，对提升儿童口腔健康和眼部疾病防治水平意义重大。
论文摘要指出，内侧骨膜下脓肿（Subperiosteal Abscess，SPA）是眼眶蜂窝织炎（Orbital cellulitis）一种罕见却危及生命的并发症。它通常由鼻窦感染引发，而与牙源性感染的关联较为罕见且相关报道较少。本病例报告中的 6 岁女童，因牙源性感染患上内侧骨膜下脓肿。起初，她出现牙痛、头痛和右眼周围渐进性肿胀的症状，即便接受了初始抗生素治疗，症状依旧持续。经 CT 扫描确诊后，采用改良 Lynch 入路进行紧急手术干预，随后进行牙源性手术和鼻窦造口术，以拔除感染牙齿并切除鼻窦息肉。该病例强调了早期诊断、及时手术干预以及多学科综合护理的重要性，这对于预防儿童牙源性眼眶感染导致的不可逆并发症（如视力丧失）至关重要。
眼眶蜂窝织炎是一种严重的感染性疾病，它侵袭眼眶内的肌肉和脂肪组织，但不涉及眼球本身。眼眶和眶周感染较为常见，却可能引发众多局部和全身并发症。根据 Chandler 分类，眼眶感染分为五个阶段：第一阶段为伴有眼睑水肿和红斑的炎性水肿；第二阶段是眼眶蜂窝织炎；第三阶段发展为骨膜下脓肿；第四阶段形成眼眶脓肿；最严重的第五阶段则是海绵窦血栓形成。其中，骨膜下脓肿是眼眶蜂窝织炎中一种罕见但严重的情况，表现为骨膜与眶骨之间积聚脓液。由于眼眶是一个容纳眼球、肌肉、神经和结缔组织的狭小空间，脓肿引发的压力增加可能迅速导致严重并发症，比如压迫视神经，最终造成永久性视力丧失。
儿童的内侧骨膜下脓肿尤其值得关注。儿童特殊的解剖结构使他们更容易通过眼眶等器官快速传播感染。而且，儿童骨膜下脓肿的临床症状起初可能并不明显，但往往会迅速进展。常见症状包括眼球突出（由于儿童眼眶较小，这一症状在儿童中更为显著）、严重疼痛（眼球运动时疼痛加剧，且眼球运动可能逐渐受限）、烦躁不安、持续哭闹，还常伴有发热等全身症状。此外，眶周肿胀和红斑通常同时出现，且伴有压痛，视力可能因视神经受压或严重眼球突出导致角膜暴露而受到影响，患儿也可能因疼痛和机械限制而抗拒或无法移动患眼。
骨膜下脓肿通常是眼眶周围区域感染的并发症。鼻窦感染是这类并发症最常见的来源，尤其是筛窦、蝶窦和上颌窦炎。同时，细菌也可通过穿透性创伤进入眼眶或邻近的面部结构。值得注意的是，上牙的牙源性感染虽被认为极少引发眼眶蜂窝织炎，但确实存在这种可能，此前文献仅报道过 4 例相关病例。本研究正是基于这一背景，对儿童牙源性感染引发内侧骨膜下脓肿这一罕见病例展开详细分析，旨在提高医疗人员对该病症的认识，避免治疗延误。
在本病例中，研究人员主要依靠临床症状观察和影像学检查（CT 扫描）来进行诊断和制定治疗方案。临床症状观察涵盖了对患儿全身状况、眼部症状、生命体征等多方面的细致检查；CT 扫描则作为诊断眼眶蜂窝织炎和脓肿的金标准影像学方法，能够清晰显示脓肿与邻近结构的关系，确定脓肿的范围，为后续治疗提供关键依据。
研究人员接诊了一位 6 岁的女童，她既往的医疗、手术和牙科病史均无异常，也没有已知的药物过敏史。在就诊牙医前四天，女童开始出现牙痛、头痛，以及右眼眶周的肿胀和水肿。她的视力基本正常，但右眼外展和上抬活动受限，瞳孔形态正常且对光有反应。同时，她伴有 40°C 的高热，静脉注射对乙酰氨基酚（15mg/kg）等退烧药后，体温暂时有所下降。
起初，女童按照主诊牙医的处方，服用了 4 剂每千克体重 35mg 的奥格门汀（阿莫西林 / 克拉维酸钾），然而症状并未缓解。随后，她出现了两次非血性、非黏液性呕吐，右眼肿胀也逐渐加重。在急诊室，眼科团队对其进行评估后，女童被儿科团队收治入院，并接受了静脉注射罗氏芬（头孢曲松）和静脉注射氯林可霉素治疗。但在使用 3 剂氯林可霉素后停用，头孢曲松剂量增加至治疗脑膜炎的剂量（每 12 小时 1150mg），共使用 4 剂，同时开始静脉注射灭滴灵（甲硝唑，每 8 小时 300mg）和静脉注射万可霉素（每 6 小时 340mg）。
实验室检查结果显示，女童的 C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）和 D - 二聚体显著升高，但凝血功能正常。在住院期间，女童的临床状况恶化，出现复视。经眼科会诊检查，发现她患有右侧眼眶蜂窝织炎，伴有眼球突出和眼球活动受限，这使得右眼眼底难以看清。此时，女童仍在接受先前的静脉抗生素治疗，并进行了脑部和眼眶的 CT 扫描。CT 扫描结果显示，女童右侧眶周软组织肿胀，脂肪间隙增宽，右侧所有鼻窦完全浑浊，右侧窦口鼻道复合体闭塞，但眼球完好无损。此外，CT 扫描还发现上颌窦底的完整性发生改变，但排除了鼻窦脓肿的可能，也未发现颅内感染扩散的迹象。基于这些 CT 检查结果，女童被确诊为骨膜下脓肿，并转诊至口腔颌面外科进行进一步治疗。
女童转诊至口腔颌面外科时，看起来身体不适，但意识清晰，没有呼吸困难、面色苍白等全身症状，生命体征稳定，皮肤、毛发和指甲检查也未发现异常。头、眼、耳、鼻、喉（HEENT）检查有明显异常发现，女童右眼有明显的肿胀、压痛、发热和发红症状，眼球运动和活动受限，虽然视力仍保持完好，但存在畏光现象。同时，左眼也有轻度肿胀，但运动功能正常。
综合临床和影像学检查结果，女童被确诊为牙源性内侧骨膜下脓肿，需要紧急干预。确诊后，研究人员计划进行紧急手术，采用改良 Lynch 入路切开引流，该手术在全身麻醉下进行，并放置了 Penrose 引流管以促进持续引流。手术过程中，通过在右眉下方穿刺抽吸，引流出了适量的黄红色脓液。手术顺利完成，女童术后被转至恢复室，情况稳定。术后，女童继续接受静脉注射甲硝唑（250mg）和静脉注射奥格门汀（300mg）治疗 3 天，以控制感染并预防复发。
术后 7 天，女童接受了右侧牙源性手术，采用 Caldwell - Luc 技术。手术中切除了鼻窦息肉，拔除了右侧第一和第二乳磨牙（54 和 55 号牙），并进行了鼻窦造口术以清理鼻窦开口，确保引流通畅。手术创口仔细分层缝合，手术过程顺利，女童术后恢复稳定。
从入院第一天到第二次手术干预期间的实验室检查结果显示，女童的白细胞计数、红细胞沉降率和 C 反应蛋白水平逐渐下降。术后随访发现，女童的肿胀、水肿、眼球突出和发红等症状明显减轻，眼球运动和视力也显著改善，8 个月后的随访照片显示女童恢复良好。
眼眶蜂窝织炎是一种罕见但严重的感染性疾病，可发生于任何年龄段，但在儿童中更为常见。儿童眼眶蜂窝织炎最常见的诱发因素是上呼吸道感染或鼻窦感染，其中筛窦、蝶窦和上颌窦感染导致了超过 90% 的病例，其余病例则由穿透性创伤、鼻窦损伤、菌血症血行播散和牙源性感染引起。此外，邻近结构感染、亚急性细菌性心内膜炎等也可能引发眼眶感染。这是因为感染可通过自然存在的薄骨裂隙直接扩散，或者借助无瓣膜的眼上静脉和眼下静脉快速传播。了解这些解剖关系对于预防诊断和治疗延误至关重要。
牙源性眼眶蜂窝织炎仅占眼眶蜂窝织炎病例的 2 - 5%，虽然发病率不高，但后果严重。本病例中，上颌牙齿的感染扩散至眼眶空间和组织，引发了牙源性鼻窦炎，进而导致球后脓肿。尽管牙源性鼻窦炎的总体发病率较低，但早期识别、监测病例并合理使用抗生素治疗至关重要，特别是对于儿童，这有助于预防或阻止感染向眼眶扩散。
CT 扫描是诊断眼眶蜂窝织炎和脓肿的金标准影像学方法，能够确定脓肿与邻近结构的关系。在本病例中，CT 扫描显示女童右侧眼眶内侧壁存在骨膜下脓肿，眼科检查发现的肿胀、眼球突出、发红等症状也进一步支持了诊断。对于此类病例的治疗，文献报道根据症状严重程度，采用静脉注射抗生素并密切监测全身和视觉功能的方法。若存在骨膜下脓肿，则需要紧急手术引流。不过，在视觉功能正常的情况下，静脉注射抗生素并监测病情也可能足够。因此，治疗方案包括抗生素治疗，必要时结合手术。
由于骨膜下脓肿是眶骨和骨膜之间的脓液积聚，手术干预对于缓解眶内压力、避免严重并发症（如失明、化脓性海绵窦血栓形成和眶上裂综合征）至关重要。同时，及时确定牙源性病因并选择合适的手术入路也十分关键。在眼眶蜂窝织炎病例中，切开引流骨膜下脓肿的手术入路有多种，经皮改良 Lynch 入路是进入内侧眼眶最安全的方法，它位于内眦韧带上方和泪器上方。在本病例中，采用改良 Lynch 入路进入内侧眼眶壁和骨膜外间隙，引流骨膜下脓肿并减轻对内侧眼眶结构的压力。其他手术入路，如经泪阜入路，可能会损伤眼球、泪器、上下斜肌和内眦韧带；内镜下骨内膜入路虽适合进入后下内侧眼眶和眶尖，且无外部瘢痕和眼睑及相关结构损伤，但在本病例中并非最佳选择。因此，本病例先采用改良 Lynch 入路进行骨膜下脓肿的手术引流，随后进行第一和第二乳磨牙的拔除以及鼻窦造口术。
儿童牙源性感染引发骨膜下脓肿这种情况较为罕见，早期难以辨别。牙医应充分认识到这种病症及其并发症，做好预防和控制工作。预防儿童牙源性感染意义重大，因为其并发症会影响儿童的日常生活，带来疼痛并导致眼球活动困难。在本病例中，一颗乳牙感染引发了骨膜下脓肿。牙医需要关注这类罕见但侵袭性强的感染，熟悉其早期症状和体征，因为早期诊断是预防或阻止感染扩散的关键。这也凸显了儿童口腔护理的重要性。通过 Lynch 入路进行紧急手术引流，并结合积极的抗生素治疗，是成功治疗本病例的关键，仅靠抗生素无法完全消除感染。本病例报告强调了全科医生、口腔颌面外科医生、耳鼻喉科专家和眼科医生多学科协作的必要性，这对于预防儿童牙源性眼眶感染引发的严重并发症至关重要。
这篇论文通过对这一罕见病例的详细报道和深入分析，为医疗人员敲响了警钟，提醒他们在面对儿童口腔和眼部相关症状时，要充分考虑牙源性感染的可能性，加强多学科协作，做到早期诊断和及时治疗，从而更好地保障儿童的健康。在未来的临床实践和研究中，这一病例报告将为相关领域提供宝贵的经验借鉴，推动儿童口腔医学和眼科学的共同发展。
