胃肠道淀粉样变内镜与病理特征研究新突破 —— 为早期精准诊断提供关键指引

为解决 GIA 诊断难题，北京大学第三医院的研究人员开展胃肠道淀粉样变内镜和病理特征研究。结果发现其临床、内镜表现多样，确诊依赖病理。该研究对提高 GIA 诊断水平意义重大，强烈推荐科研读者阅读。

　　

北京大学第三医院（Peking University Third Hospital）的研究人员 Zhanyue Niu、Yanfei Lang 等人在《BMC Gastroenterology》期刊上发表了题为 “Endoscopic and pathological characteristics of gastrointestinal amyloidosis: a retrospective analysis” 的论文。该研究对于胃肠道淀粉样变（Gastrointestinal amyloidosis，GIA）领域有着至关重要的意义，为提高对这一罕见疾病的认识、诊断水平以及后续治疗策略的制定提供了关键依据。

研究背景

淀粉样变（Amyloidosis）是一类复杂的疾病，其特征为淀粉样纤维在细胞外异常沉积，进而破坏正常器官功能。这些纤维由蛋白质片段构成，呈独特的 β - 折叠片构象，经刚果红染色后，在偏光显微镜下会呈现出标志性的绿色双折射现象。淀粉样变可分为系统性和局限性两种类型，它们都有可能累及胃肠道，引发诸如食管运动功能障碍、胃肠道出血、吸收不良以及肠梗阻等多种临床表现。

然而，胃肠道淀粉样变（GIA）的诊断颇具挑战。一方面，其临床和内镜表现缺乏特异性，常见的内镜特征，像黏膜增厚、水肿、溃疡、红斑和绒毛萎缩等，并非 GIA 所特有，也可能出现在其他多种胃肠道疾病中。另一方面，虽然组织病理学检查（尤其是刚果红染色，被视为检测淀粉样沉积的金标准）对确诊 GIA 至关重要，但通过活检确诊的患者比例仅约 3%。这主要是因为获取足够的活检标本存在困难，且病变形态多样，特别是在患者没有全身症状或先前未被诊断出患有淀粉样变的情况下，诊断难度更大。

鉴于 GIA 对患者生活质量的影响日益受到关注，早期诊断和干预显得尤为关键。因此，这项研究旨在详细剖析 GIA 的临床、内镜和病理特征，探寻病变形态、临床症状与淀粉样浸润程度之间的关联，为早期诊断提供潜在的标志物，进而辅助临床医生更及时地识别和干预 GIA。

研究方法

研究人员回顾性分析了 2007 年 1 月至 2021 年 12 月期间，在北京大学第三医院消化内科接受内镜和病理检查，并经病理确诊为淀粉样变的患者。纳入研究的患者需具备完整的基本临床、内镜和病理数据。

在研究过程中，对患者的基本临床信息（包括性别、年龄和临床症状）、内镜数据（病变的位置、形态和检出率）以及病理数据（淀粉样蛋白沉积的部位和深度）进行了回顾性分析。同时，对组织样本进行了苏木精 - 伊红（H&E）染色，以观察细胞形态，还用刚果红染色来确定淀粉样沉积。

数据分析采用 SPSS 25.0 软件。连续变量以均值 ± 标准差表示，并通过 t 检验进行分析；分类数据以百分比表示，采用卡方检验或 Fisher 精确检验。对于风险因素分析，将卡方检验中具有统计学显著差异的因素纳入多因素 logistic 回归分析，结果以优势比（OR）和 95% 置信区间（CI）表示，p 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。

研究结果

1. 基本信息：在 339,887 例内镜检查中，确诊了 36 例 GIA 患者，检出率为 0.01%。其中男性 22 例（61.1%），女性 14 例（38.9%），平均年龄 61.7 ± 11.3 岁，男女年龄差异无统计学意义。
2. 免疫组化染色：H&E 染色显示深层组织中有淡粉色、均匀且无结构的物质，提示淀粉样变；刚果红染色在偏光显微镜下观察到绿色双折射，进一步证实了淀粉样沉积（如图 1、图 2 所示）。
3. 内镜表现和临床诊断：36 例患者中，仅 1 例通过肠镜确诊 GIA，但该患者此前已通过胃镜和病理确诊。15 例患者有描述性诊断，20 例最初被诊断为其他疾病，后续经标准化活检或治疗后确诊为 GIA。
4. 患者的临床症状：排除 4 例因早期就诊无法追溯症状的患者后，对 32 例患者进行分析。3 例（9.4%）无症状，其余 29 例中胃肠道症状比全身症状更常见，最常见的胃肠道症状为反酸（31.0%）、腹痛（27.6%）、腹胀（24.1%）和腹部不适（24.1%），最常见的全身症状为体重减轻（10.3%）。
5. 临床症状与病变形态的相关性：32 例有症状患者中，不同病变形态（隆起性病变、平坦性病变、凹陷性病变以及多种病变形态组合）与临床症状、胃肠道症状或全身症状的发生频率无显著差异。不过，隆起性病变患者更易无症状或仅表现为单一症状。进一步分析发现，隆起性病变患者中腹痛最常见，平坦性病变患者中腹部不适最常见，凹陷性病变患者中烧心和反酸最常见，多种病变形态组合的患者中腹胀最常见。
6. 临床症状与病变位置和黏膜层受累的相关性：虽然未发现显著关联，但上消化道受累的患者更易无症状，下消化道单独受累的患者单一症状比例较高，多部位受累的患者则更易出现多种症状。病变累及深度与胃肠道或全身症状的出现也无显著差异。
7. 胃肠道淀粉样变的形态学特征：36 例患者共进行了 191 处活检，120 例标本呈阳性。食管、胃、小肠和结直肠中最常见的表现为隆起性病变，十二指肠则以白色斑块为主。在食管、胃和小肠的某些区域，即使黏膜外观正常，病理检查也可能呈阳性。胃病变形态多样，十二指肠和小肠的绒毛萎缩较为常见。
8. 各胃肠道部位的检出率：GIA 的总体检出率为 62.8%。小肠检出率最高（100.0%），其次是十二指肠（88.9%），结直肠检出率较低（37.5%），各部位检出率差异具有统计学意义。胃内不同区域的检出率无显著差异，十二指肠降部黏膜的检出率为 100.0%。
9. 胃肠道各病变形态的检出率：仅十二指肠不同病变形态的检出率存在显著差异。白色斑块、绒毛萎缩和黏膜增厚的检出率为 100%，正常黏膜形态区域未发现病变。隆起性病变在胃肠道各部位的检出率均较高，但食管、胃、小肠和结直肠之间无显著差异。食管、胃和小肠正常黏膜的检出率在 42.9% - 100.0% 之间，十二指肠和结直肠的正常黏膜未发现病变。
10. 浸润深度和病变部位：病变浸润深度在胃肠道不同部位有所不同。食管病变主要局限于黏膜层，胃主要累及固有层和黏膜肌层，十二指肠和结直肠的黏膜下层受累更明显，小肠主要累及固有层和黏膜下层。
11. 病变形态和浸润深度：胃肠道病变分为正常黏膜、隆起性病变、平坦性病变和凹陷性病变四类。所有病变类型中，固有层最常受累。正常黏膜的黏膜下层受累最少，隆起性病变更易累及黏膜下层，平坦性病变对黏膜肌层和黏膜下层的累及程度相近，凹陷性病变主要累及固有层，很少累及黏膜肌层，不累及黏膜下层。不同病变形态的黏膜下层受累情况存在显著差异。

研究结论与讨论

这项研究全面分析了 36 例 GIA 患者的内镜和病理特征，揭示了 GIA 在临床症状、内镜表现和病理特征方面的多样性和复杂性。研究发现 GIA 的检出率较低，这可能与研究对象的选择有关，强调了早期发现 GIA，尤其是在胃肠道受累早于其他器官系统受累时的重要性。

内镜检查对 GIA 的诊断存在局限性，因其表现缺乏特异性，确诊主要依赖组织病理学检查。GIA 患者最常见的症状为胃肠道症状，无症状患者的存在提示在高危人群中应提高临床警惕性。病变形态与临床症状之间存在一定关联，隆起性病变相对症状较轻，不同病变形态与特定症状相关，这表明病变特征可能影响临床症状的表现。

在病变分布方面，小肠和十二指肠是 GIA 的高发部位，结直肠检出率较低，这与淀粉样蛋白在不同部位的沉积特点以及内镜检查的局限性有关。此外，病变浸润深度在胃肠道不同部位和不同病变形态之间存在差异，这可能与淀粉样蛋白类型、组织结构、血供等因素有关。

鉴于 GIA 内镜特征的多样性，活检的准确性至关重要。对于隆起性或平坦性病变，需确保活检样本足够深，以避免漏诊。标准化活检是减少误诊的关键，必要时应从胃肠道不同区域进行多次活检。

然而，该研究也存在一些局限性，如样本量相对较小，研究为回顾性可能存在偏倚。未来研究可开展前瞻性队列研究，进一步验证这些结果，并探索病变形态与临床结局（如治疗反应和预后）之间的关系，关注早期诊断和靶向治疗对改善 GIA 患者预后和生活质量的影响。

总的来说，这项研究为临床医生认识和诊断 GIA 提供了重要参考，强调了组织病理学检查和标准化活检的关键作用，对提高 GIA 的诊疗水平具有重要意义，有望为后续临床实践和进一步研究奠定坚实基础。