术前老年营养风险指数（GNRI）—— 预测老年非心脏手术患者预后与并发症的关键指标

为解决老年非心脏手术患者预后和并发症评估难题，中国人民解放军总医院第一医学中心的研究人员开展 GNRI 相关研究。结果显示术前 GNRI 风险组患者生存结局差、并发症风险高。该研究为手术评估提供新依据，值得科研读者一读。

　　

中国人民解放军总医院第一医学中心（Department of Anesthesiology, The First Medical Center, Chinese PLA General Hospital）的研究人员 Weixing Zhao、Luyu Liu、Junhan Zhang 等在《BMC Geriatrics》期刊上发表了题为 “Preoperative geriatric nutritional risk index predicts prognosis and postoperative complications in elderly patients undergoing non-cardiac surgery: a retrospective cohort study” 的论文。这篇论文在老年患者非心脏手术领域意义重大，为评估患者预后和术后并发症风险提供了新的视角和依据，有助于优化围手术期管理，改善老年患者的手术结局。

研究背景

随着人口老龄化加剧，老年患者接受手术的数量迅速上升。在中国，2009 - 2019 年间，65 岁及以上非心脏手术患者的比例从 12.6% 增长到 20.1%。老年患者常伴有多种合并症，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病和呼吸功能障碍等，这些疾病又与营养不良密切相关。疾病相关的营养不良会增加患者的发病率和死亡率，且术前营养不良是术后并发症和不良结局的危险因素。然而，由于缺乏认知和标准的营养风险筛查工具，医院中营养不良的重要性常被低估。

老年营养风险指数（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）是一种专门用于评估老年患者住院期间与营养相关的发病和死亡风险的指标。它在慢性疾病预后评估方面有应用，也被报道可用于预测手术患者的预后。不过，此前大多数研究聚焦于特定手术类型的老年患者，缺乏对非心脏手术患者整体的研究，且评估的患者队列较小，临床价值受限。因此，开展此项研究，旨在基于较大的注册数据库，探讨术前 GNRI 与老年非心脏手术患者 1 年生存率和术后并发症之间的关系。

研究方法

1. 数据来源与筛选：研究数据来自中国老年患者围手术期数据库（Chinese elderly patients’ perioperative database，CEPPD）。研究人员检索了 2012 年 6 月 1 日至 2019 年 8 月 15 日期间，在中国人民解放军总医院接受全身麻醉（无论是否联合区域麻醉）的非心脏手术的老年患者（65 岁及以上）。排除标准包括手术时长≤60 分钟、美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级为 V 级、术前性别、体重、身高或白蛋白数据缺失等。若患者在研究期间接受多次手术，仅纳入首次手术数据。
2. 数据收集：收集患者的术前变量（如年龄、性别、体重指数（Body Mass Index，BMI）、ASA 分级、吸烟状况、合并症等）、实验室检查结果、当前用药情况、手术相关变量以及术后并发症等信息。通过中国疾病预防控制中心数据库核实患者的总生存期（Overall Survival，OS），最后随访日期为 2021 年 1 月 15 日。
3. GNRI 评估：GNRI 计算公式为 1.489× 血清白蛋白浓度（g/L） + 41.7× 现体重（Present Weight，PW）/ 理想体重（Ideal Weight，IW）。其中，IW 根据男性和女性的身高分别计算。根据 GNRI 值，将患者分为风险组（GNRI≤98）和无风险组（GNRI>98）。
4. 统计分析：使用 IBM SPSS Statistics 28.0 和 R 程序进行统计分析。对正态分布的连续变量采用独立样本 t 检验，非正态分布的连续变量采用 Mann - Whitney 检验；分类变量采用卡方检验或 Fisher 精确检验。生存分析采用 Kaplan - Meier 法和 log - rank 检验，多因素 Cox 比例风险回归分析用于确定与 OS 相关的危险因素。通过倾向得分匹配（Propensity Score Matching，PSM）分析，以 1:1 的比例使用贪婪最近邻法平衡两组患者的基线特征，之后进行亚组分析和限制立方样条（Restricted Cubic Spline，RCS）分析等，探究 GNRI 与术后并发症的关系。

研究结果

1. 研究人群：最初共筛选出 48313 例老年非心脏手术患者，经过纳入和排除标准筛选后，最终纳入 28762 例患者进行分析。这些患者的中位年龄为 70 [67, 74] 岁，男性占 54.5%。常见手术类型包括腹腔内手术（40.0%）、泌尿外科或妇科手术（12.8%）、关节置换术（11.5%）等，1 年死亡率为 5.8%，平均基线 GNRI 值为 99.8（6.7）。风险组和无风险组患者在年龄、性别、BMI、ASA 分级等多个方面存在显著差异，PSM 队列中除 BMI 和白蛋白外，其他基线特征基本平衡。
2. 总生存期：风险组患者的 OS 显著差于无风险组。未匹配时，风险组 1 年 OS 率为 90.2%，无风险组为 96.3%；PSM 队列中，风险组 1 年 OS 率仍低于无风险组。多因素 Cox 回归分析显示，风险组 GNRI 是 OS 的独立危险因素。亚组分析表明，无论年龄、性别，以及是否患有高血压、冠心病、恶性肿瘤，风险组 GNRI 均与较差的 OS 相关。
3. 术后并发症：单因素分析显示，风险组 GNRI 与多种术后并发症显著相关，如心脏损伤、急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）、肺部感染、手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）等。PSM 队列中，风险组患者仍有较高的并发症发生率，且 ICU 入住率更高，ICU 住院时间和术后住院时间更长。多因素逻辑回归和线性回归分析表明，风险组 GNRI 是心脏损伤、AKI、肺部感染、SSI、ICU 入住、ICU 住院时间和术后住院时间的独立危险因素。
4. 非线性关系：RCS 分析显示，GNRI 与 1 年全因死亡率及大多数术后并发症之间存在非线性关系。当 GNRI 低于 100 时，风险随 GNRI 降低而大幅增加；当 GNRI>100 时，风险相对稳定。

研究结论与讨论

本研究通过对 28762 例老年非心脏手术患者的回顾性分析，发现术前 GNRI 处于风险组的患者 1 年 OS 显著低于无风险组，且与多种术后并发症相关。这一结果与以往针对特定手术类型老年患者的研究一致，表明 GNRI 不仅在特定手术类别中，而且在非心脏手术患者群体中，都具有预测手术预后的价值，为术前评估提供了理论依据。

然而，该研究也存在一些局限性。研究为回顾性研究，存在多种偏倚，如围手术期营养治疗的影响；老年患者的定义在变化，本研究将 65 岁及以上定义为老年患者，未来需在更年长的患者中进行类似分析；尽管进行了 PSM 分析，但仍可能存在未被数据库捕获的混杂变量；随访时间相对较短，GNRI 与长期生存结局的关系有待进一步研究。

总体而言，本研究首次大规模探讨了 GNRI 与老年非心脏手术患者预后和并发症的关系，鼓励将术前 GNRI 评估纳入老年患者非心脏手术的加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）方案中，以识别术后并发症高风险的营养不良患者，进行术前营养优化。未来需要开展前瞻性、长期随访的研究，进一步验证 GNRI 在老年非心脏手术患者中的应用价值，为改善老年患者手术结局提供更有力的支持。