乳酸 - 白蛋白比值：肝硬化合并脓毒症患者预后预测的全新潜在指标

为解决肝硬化合并脓毒症患者预后评估指标有限的问题，绵阳市中心医院研究人员开展 LAR 预后预测价值研究。结果显示 LAR 与患者死亡率相关，可作预后指标。这为临床提供新工具，强烈推荐科研读者阅读。

　　

绵阳市中心医院电子科技大学医学院肝胆外科（Department of Hepatobiliary Surgery, School of Medicine, Mianyang Central Hospital, University of Electronic Science and Technology of China）的 Jianjun Wang、Xi Chen 等研究人员在《BMC Infectious Diseases》期刊上发表了题为 “Lactate-to-albumin ratio as a potential prognostic predictor in patients with cirrhosis and sepsis: a retrospective cohort study” 的论文。这篇论文在肝硬化合并脓毒症患者预后评估领域意义重大，为临床医生提供了新的评估指标和思路，有助于提高对这类患者的救治水平。

研究概述

该研究通过回顾性队列研究，分析了乳酸 - 白蛋白比值（LAR，Lactate-to-Albumin Ratio）在肝硬化合并脓毒症患者中的预后预测价值。研究发现，LAR 与患者的短期和长期全因死亡率密切相关，是一个有潜力的预后预测指标。

研究背景

肝硬化（Liver cirrhosis）是一种慢性肝脏疾病，以弥漫性肝纤维化和假小叶形成为特征。在美国，约有 220 万成年人受其影响，死亡率较高。肝硬化患者常因肝功能受损导致免疫蛋白合成减少、脾功能亢进引起白细胞减少以及门静脉高压破坏肠道屏障完整性等因素，出现一定程度的获得性免疫缺陷，易发生感染，且感染后进展为脓毒症（Sepsis）的可能性很大。据报道，住院的肝硬化患者中感染发生率高达 25 - 35%，是正常人群的 4 - 5 倍，失代偿期肝硬化患者感染率更是高达 67%。一旦发展为脓毒症，患者的预后会明显恶化。

目前，虽然有多种生物标志物可用于预测肝硬化患者的预后，但多数存在局限性。动脉血乳酸（Lactate）水平是严重感染和感染性休克患者的关键预后指标，但肝功能障碍、蛋白质水解和代谢异常以及某些药物的使用等因素会导致乳酸水平异常，单独依靠乳酸水平预测患者预后存在局限性。白蛋白（Albumin）是肝功能的良好指标，与肝硬化患者的预后密切相关，但基线营养状况或慢性炎症性疾病等也会影响其水平，限制了其作为单一预后指标的应用。近年来，LAR 被认为是预测脓毒性休克和脓毒症患者多器官衰竭和死亡率的有用标志物，但在肝硬化合并脓毒症患者中的预后价值尚未见报道。因此，开展这项研究以评估 LAR 在该类患者中的预后潜力至关重要。

研究方法

1. 数据来源与研究人群：研究人员从 Medical Information Market for Intensive Care-IV（MIMIC-IV）数据库（版本 3.0）中回顾性分析了 2008 年至 2022 年肝硬化合并脓毒症患者的数据。该数据库由 MIT 计算生理学实验室开发，包含贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）的患者记录。研究团队完成相关课程并通过考试后获得数据库访问权限。根据国际疾病分类第 9 版（ICD-9）和第 10 版（ICD-10）代码提取肝硬化患者住院数据，依据脓毒症 3.0 定义，将疑似感染且序贯器官衰竭评估（SOFA，Sequential Organ Failure Assessment）评分≥2 的患者归类为脓毒症患者。经过严格的排除标准筛选，最终纳入 1731 例患者进行研究。
2. 数据提取：运用 PostgresSQL 软件（版本 13.7.2）和 Navicat Premium 软件（版本 16），通过结构化查询语言（SQL，Structured Query Language）提取患者的人口统计学特征、生命体征、合并症、肝硬化病因、实验室数据、临床治疗、生存信息、微生物培养结果和严重程度评分等信息。
3. 数据处理：对于异常值变量，使用 STATA 的 winsor2 命令进行处理，设定 1% 和 99% 的截断值。采用多重插补法处理缺失值，对于缺失值超过 15% 的变量予以排除，对保留变量的缺失值采用多重插补法进行插值。
4. 分组与临床结局：LAR 的计算公式为：LAR = 乳酸（mmol/L）÷ 白蛋白（g/L）。利用 R 统计软件（v 4.2.2）确定 LAR 的最佳截断值为 1.0，并据此将患者分为低 LAR 组和高 LAR 组。主要研究终点为入院后 28 天全因死亡率，次要终点为入院后 14 天和 90 天全因死亡率。
5. 统计分析：符合正态分布的连续变量以均值 ± 标准差表示，组间比较采用 t 检验或方差分析（ANOVA）；非正态分布的连续变量以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验或 Kruskal-Wallis 检验。分类数据以数字（百分比）表示，采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。运用 R 统计软件确定 LAR 的最佳截断点，使用 Cox 比例风险模型量化 LAR 与患者预后的关系，得出风险比（HR，Hazard Ratio）和 95% 置信区间（CI，Confidence Interval）。通过 Kaplan-Meier 生存分析评估不同 LAR 水平患者的 14 天、28 天和 90 天生存率，用 log-rank 检验比较两组曲线。采用限制立方样条（RCS，Restricted Cubic Spline）模型研究患者 LAR 与 14 天、28 天和 90 天全因死亡率之间的潜在剂量反应关系。运用受试者工作特征（ROC，Receiver Operating Characteristic）分析评估 LAR、乳酸、白蛋白、SOFA 和终末期肝病模型（MELD，Model for End-Stage Liver Disease）评分对不同时间点患者全因死亡风险的预测能力，并计算曲线下面积（AUC，Area Under the Curve）。最后进行亚组分析，探究 LAR 在不同年龄、性别、高血压、冠心病和呼吸衰竭亚组中的预后价值一致性。所有检验的显著性水平设定为 P < 0.05（双侧），使用 R 软件（版本 4.2.2）、STATA（版本 16.0）和 IBM SPSS（版本 22.0）进行数据分析。

研究结果

1. 两组患者基线特征比较：研究共纳入 1731 例肝硬化合并脓毒症患者。该队列中，酒精消耗和病毒感染是肝硬化的主要病因，最常见的感染部位为肺部、腹部和泌尿道。根据最佳截断点分组后，高 LAR 组患者更易患冠状动脉疾病、心力衰竭、心房颤动、食管静脉曲张出血、肝衰竭和感染性休克。两组在红细胞计数、血小板计数、淋巴细胞百分比、血尿素氮、白蛋白、总胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、葡萄糖、凝血酶原时间、国际标准化比值、钾、钙、阴离子间隙、乳酸、pH 值和二氧化碳分压等方面存在显著差异。此外，高 LAR 组患者的 ICU 死亡率、住院死亡率、14 天全因死亡率、28 天全因死亡率和 90 天全因死亡率均显著高于低 LAR 组。
2. Kaplan-Meier 生存曲线：14 天内共有 378 例患者死亡，28 天内有 580 例，90 天内有 764 例。Kaplan-Meier 生存曲线显示，高 LAR 患者的 14 天、28 天和 90 天全因死亡率均高于低 LAR 患者。
3. 不同 LAR 水平与临床结局指标的关系：构建多变量 Cox 回归模型分析 LAR 水平与患者全因死亡率的关系。在未调整模型（Model 1）中，LAR 水平升高与肝硬化合并脓毒症患者全因死亡风险增加密切相关，14 天、28 天和 90 天全因死亡率的 HR 值分别为 2.30、1.95 和 1.77，P 值均小于 0.001。调整年龄、性别和种族后的 Model 2 以及进一步调整 SOFA 评分、血清肌酐、白细胞、血小板、高血压、心力衰竭、呼吸衰竭、糖尿病、血管加压素和连续肾脏替代治疗等混杂因素后的 Model 3 结果显示，高 LAR 水平患者的全因死亡风险仍然较高。
4. 非线性关系检测：RCS 分析表明，LAR 与肝硬化合并脓毒症患者的 14 天、28 天和 90 天全因死亡率之间存在非线性关联。
5. LAR 对肝硬化合并脓毒症患者全因死亡率的预测效能：绘制 LAR、乳酸、白蛋白、SOFA 和 MELD 评分的 ROC 曲线评估其预测价值。以预测 28 天全因死亡率为例，LAR 的 AUC 为 63.34%（95% CI：47.79 - 78.10），乳酸为 62.94%（95% CI：47.91 - 78.77），白蛋白为 54.30%（95% CI：40.18 - 68.42），SOFA 为 56.13%（95% CI：39.55 - 72.71），MELD 为 68.28%（95% CI：54.71 - 81.85）。虽然 LAR 对肝硬化合并脓毒症患者预后的预测价值略低于 MELD，但显著优于乳酸、白蛋白和 SOFA 评分。
6. 亚组分析：进一步按年龄、性别、高血压、冠心病和呼吸衰竭进行亚组分析，森林图显示 LAR 与各亚组之间均无显著交互作用，证实了研究结论的稳健性。

研究结论与讨论

该研究首次评估了 LAR 与肝硬化合并脓毒症患者预后的关系，发现高 LAR 水平与患者 14 天、28 天和 90 天全因死亡率显著相关，即使在调整潜在混杂因素后，这种关联仍然存在。LAR 作为一个综合指标，克服了单独使用乳酸或白蛋白预测预后的局限性。乳酸受多种因素影响，在肝硬化合并脓毒症患者中，肝功能受损、组织缺血缺氧以及某些药物使用等都会导致乳酸水平异常，影响其预测的可靠性；白蛋白水平则受肝功能、营养状况和慢性炎症等多种因素干扰。而 LAR 能在一定程度上减轻这些因素的影响，更好地反映患者的病情。

与传统的评分系统如 SOFA 和 MELD 相比，LAR 虽然预测效能略逊于 MELD，但具有简单、高效的优势。它仅依赖于常用的检测指标乳酸和白蛋白，在临床应用中更具可行性，有助于提高工作效率。这一研究结果为临床医生提供了一个新的简单有效的预后评估工具，有助于对肝硬化合并脓毒症患者进行风险分层，早期识别死亡风险较高的患者，从而及时采取干预措施，改善患者预后。

然而，该研究也存在一些局限性。作为单中心回顾性研究，其结果可能不具有广泛的代表性，需要前瞻性研究进一步验证 LAR 在肝硬化合并脓毒症患者全因死亡率预测中的价值。研究仅分析了入院时的初始 LAR 水平，未评估 LAR 随时间的动态变化，未来研究应关注 LAR 动态测量的预测价值。此外，由于 MIMIC-IV 数据库的局限性，无法确定患者在测量白蛋白前是否接受了营养干预，虽然研究尽量减少了后续治疗的影响，但营养干预对白蛋白水平和 LAR 预测能力的潜在影响仍需进一步探索。尽管存在这些不足，该研究仍为肝硬化合并脓毒症患者的预后评估开辟了新的方向，具有重要的临床意义和科研价值，有望推动该领域的进一步研究和发展。