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为解决梅毒与乙肝相关膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的诊疗难题，蚌埠医学院第一附属医院研究人员开展病例研究。发现患者经治疗病情改善。这为临床医生诊断和治疗这类疾病提供关键参考，强烈推荐科研读者阅读。
梅毒与乙肝共患膜增生性肾小球肾炎病例研究解读
蚌埠医学院第一附属医院（The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University）的研究人员，包括 Yan Pan、Jiqiang Zhang、Lei Liu 等，在《BMC Nephrology》期刊上发表了题为 “Membranoproliferative glomerulonephritis with syphilis involvement and possible Hepatitis B virus contribution: a case report” 的论文。这篇论文聚焦于肾脏疾病领域，对于深入了解梅毒和乙肝病毒感染与膜增生性肾小球肾炎（Membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）之间的关系有着重要意义，为临床医生在诊断和治疗这类复杂肾脏疾病时提供了关键的参考依据。
一、研究背景
MPGN 是一种较为复杂的肾脏疾病，它以血尿、蛋白尿为主要症状，患者的血清肌酐水平可能正常，也可能升高。从病理学角度来看，MPGN 的特征包括肾小球系膜细胞增生、毛细血管内皮细胞增生，以及肾小球基底膜出现双轨征 。根据免疫荧光分类，MPGN 常常是感染后免疫复合物沉积的结果，其中乙肝、丙肝等病毒性肝炎是较为常见的病因。然而，梅毒相关的 MPGN 却比较罕见。在全球范围内，梅毒感染率持续上升，与之相关的肾炎发病率也在增加。梅毒作为一种性传播疾病，临床表现多种多样，其引发的肾脏疾病在临床和病理特征上具有多样性，但对青霉素治疗反应良好。在这样的背景下，研究人员对同时感染梅毒和乙肝病毒的 MPGN 病例展开研究，有助于更全面地认识这类疾病的发病机制、诊断方法和治疗策略。
二、研究方法
本研究采用了病例报告的形式，详细记录了一位 46 岁中国男性患者的临床情况。研究人员通过收集患者的病史，进行全面的身体检查和一系列实验室检测，包括 24 小时尿蛋白定量、尿常规、血清肌酐、白蛋白等常规指标检测，以及乙肝和梅毒相关的特异性血清学检测，如乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝 e 抗原（HBeAg）、乙肝核心抗体（HBcAb）、乙肝病毒 DNA 定量（HBV - DNA）、酶免疫测定（EIA）、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）等。此外，还进行了肾脏活检，通过光镜、免疫荧光和电镜观察肾脏组织的病理变化，从而综合判断患者的病情和病因。
三、研究结果
（一）临床症状
患者是一名 46 岁的汉族男性自由职业者，因眼睑和下肢水肿 6 个月就诊于肾内科。他有 6 年慢性乙肝病史，一直口服阿德福韦酯进行治疗，但乙肝病毒定量控制情况不明。同时，他还有 2 年高血压病史，通过口服硝苯地平和替米沙坦控制血压。在体格检查时，发现患者血压高达 170/110 mmHg，双下肢轻度水肿，没有全身皮疹，腹股沟淋巴结也未肿大。
（二）实验室数据
实验室检查结果显示，患者 24 小时尿蛋白定量高达 7.62g，尿常规中红细胞（RBC）为 186/μL，血清肌酐为 137μmol/L，白蛋白为 27.2g/L。在排查继发性病因时，发现患者乙肝表面抗原、乙肝 e 抗原、乙肝核心抗体均呈阳性，乙肝病毒 DNA 定量为 1.3×10? copies/mL；梅毒相关检测中，酶免疫测定和梅毒螺旋体颗粒凝集试验也均为阳性。而补体 / 抗肾小球基底膜（GBM）抗体、髓过氧化物酶（MPO）、蛋白酶 3（RP3）、抗核抗体（ANA）、肿瘤标志物 [甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）、糖类抗原 19 - 9（CA199）]、丙肝抗体以及人类免疫缺陷病毒（HIV）血清学检测均为阴性。肝脏超声检查发现肝脏有高水平的脂肪堆积。这些数据表明患者存在血尿、大量蛋白尿、低蛋白血症和肌酐升高的情况，并且乙肝和梅毒感染可能是导致这些症状的继发性因素。
（三）肾脏病理
- 光镜检查：光镜下观察到 23 个肾小球，其中 12 个已经全球硬化，剩下的 11 个出现分叶状改变，毛细血管袢中细胞数量增多，包括炎症细胞。还观察到 1 个小纤维细胞性新月体和 2 个小细胞性新月体。同时，肾小球基底膜增厚，系膜细胞增生，系膜基质增多，形成双轨征，但没有系膜溶解的迹象。此外，还发现局灶性肾小管萎缩（约占 20 - 25% 的面积），伴有弥漫性间质炎症细胞浸润，以及肾间质血管小动脉内膜增厚和管腔狭窄。
- 免疫荧光检查：免疫荧光显示 IgG（3+）、C3（3+）和 C1q（+）呈弥漫性沉积；乙肝核心抗原（HBcAg）和乙肝 e 抗原（HBeAg）为阴性，乙肝表面抗原（HBsAg）呈弱阳性。IgA、IgM、HBcAg 和 HBeAg 均为阴性，而 HBsAg 呈弱阳性表达。Kappa（++）和 lambda（+++）无差异表达。
- 电镜检查：电镜下可见系膜细胞和基质在肾小球系膜区增生，偶尔系膜插入到肾小球基底膜的内皮下间隙。同时，在肾小球的内皮下和上皮下区域发现电子致密沉积物。这些病理表现都与膜增生性肾小球肾炎的特征相符。
（四）诊断结果
在排除了自身免疫性疾病、血液系统疾病、补体异常和细菌感染等因素后，由于患者梅毒指标呈阳性，肾脏病理免疫荧光检测中 IgG、C3 和 C1q 呈阳性，乙肝抗原呈弱阳性表达，光镜下肾间质有弥漫性炎症细胞浸润，因此考虑患者的继发性因素为梅毒和乙肝。虽然主要认为患者的肾炎由梅毒引起，但也不能排除乙肝的影响。
（五）治疗和随访
在治疗方面，研究人员参考了以往的病例研究，采用了综合治疗方案。首先，限制患者的蛋白质（0.8g/kg）、盐（3g/24h）和水（1.5L/24h）摄入，并使用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）药物奥美沙坦（40mg qd）。同时，根据皮肤科医生的建议，患者每周肌肉注射 240 万单位苄星青霉素，持续 3 周。为了控制乙肝病毒复制，将药物调整为恩替卡韦（0.5mg qd）。治疗 3 周后，患者血清肌酐有所升高（从 100μmol/L 升至 148μmol/L），但蛋白尿和白蛋白水平有明显改善（尿总蛋白从 7.62g 降至 5.27g，白蛋白从 27.2g 升至 35.3g/L）。考虑到患者肌酐升高且有快速进展性肾小球肾炎（RPGN）的趋势，研究人员参考相关文献，加用了小剂量的甲泼尼龙（20mg qd）、霉酚酸酯（0.75g bid），并继续调整饮食和生活方式。在随访过程中，发现患者的蛋白尿和肌酐逐渐改善，每日尿量维持在 1500 - 2000mL。截至 2023 年 4 月 26 日复查，甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）为阴性，但 TPPA 仍为阳性，未再进行额外治疗。在肝脏疾病治疗方面，肝脏科医生建议继续用药，乙肝病毒定量逐渐下降，到 2023 年 3 月 21 日，HBV - DNA 定量降至 300 copies/mL（正常上限为 500 copies/mL），肝胆胰脾超声复查未发现肝硬化或弥漫性肝损伤。
四、研究结论与讨论
（一）梅毒肾炎的诊断和治疗
梅毒是由苍白螺旋体引起的细菌感染性疾病，通常分为一期、二期和三期。二期梅毒可累及多个系统，包括肾脏。以往研究证实梅毒可导致肾小球肾炎，通过肾脏活检检测获得的抗体，可利用荧光密螺旋体抗体和间接免疫荧光检测来识别螺旋体。梅毒相关的肾小球肾炎在临床上最常见的表现为肾病范围的蛋白尿，也可表现为伴有活动性尿沉渣的肾炎和急性肾损伤。在组织学表现方面，膜性肾病最为常见，其次是微小病变肾病、膜增生性肾小球肾炎等。
梅毒相关肾病综合征对青霉素治疗通常反应良好。目前，青霉素 G 仍然是治疗梅毒感染的首选抗生素，肌肉注射苄星青霉素 G（每周 240 万单位）是治疗各期梅毒的首选方案。在本病例中，考虑到患者梅毒血清学检测呈阳性但无感染症状和治疗史，推断其为潜伏梅毒，因此采用苄星青霉素 G 进行治疗。然而，治疗 3 周后患者出现血清肌酐升高的情况，综合考虑患者的病情特点，加用了甲泼尼龙和霉酚酸酯，最终患者的各项指标得到改善。这表明在治疗梅毒相关肾炎时，不仅要关注青霉素的治疗效果，还需根据患者的具体情况，如肾功能变化、病理特征等，及时调整治疗方案。
（二）研究的局限性
本研究在疾病管理方面存在一些局限性。在诊断方面，梅毒相关肾小球肾炎的诊断主要依据血清学阳性、青霉素治疗后肾炎快速持续缓解的组织学证据，或肾小球沉积物中存在抗螺旋体抗体或梅毒螺旋体抗原。在本病例中，虽然患者血清学检测呈阳性，青霉素治疗后蛋白尿改善，但由于未对肾脏组织进行梅毒抗体或抗原检测，且未进行重复肾穿刺以观察肾脏病理变化，因此不能完全排除与乙肝相关肾炎的关联。在治疗方面，梅毒相关肾炎的研究多为个案报道，缺乏大样本的临床管理和病理学研究。在本病例中，基于以往经验使用青霉素治疗后，患者蛋白尿改善但肌酐仍升高，考虑到患者肾脏组织的病理特征，加用了糖皮质激素和霉酚酸酯，但由于参考资料有限，这种治疗方法存在一定的局限性。此外，乙肝病毒的存在也增加了治疗策略的复杂性，可能影响治疗反应和疾病进展。
（三）研究的重要意义
随着全球梅毒病例的增加，梅毒应被视为高危人群（如 HIV 阳性者、性活跃人群或静脉吸毒者）肾炎的潜在病因。同时，乙肝病毒作为肾炎发展的一个影响因素也不容忽视。对于潜伏梅毒患者，即使没有全身症状或典型的皮肤黏膜表现，也应考虑其可能是可逆性肾炎的可治疗病因。在临床实践中，应综合评估患者的临床和病理特征，并遵循皮肤病理学家的建议进行诊断和治疗。在使用青霉素治疗后，需密切监测患者的病情变化，必要时合理使用糖皮质激素或免疫抑制剂，并跟踪患者的预后。未来的研究还需要进一步探讨乙肝病毒对疾病进程和治疗反应的潜在影响。
这篇论文通过对这一特殊病例的详细研究，为临床医生在面对梅毒和乙肝共患的肾脏疾病时提供了宝贵的参考，有助于提高对这类复杂疾病的认识和诊治水平，对肾脏疾病领域的临床实践和研究发展有着重要的推动作用。
