编辑推荐：
为解决撒哈拉以南非洲城市医疗设施可达性的问题，德国达姆施塔特工业大学的 John Friesen 等人开展研究。他们发现城市正式和非正式区域医疗设施步行可达性存在差异。该研究对促进健康公平意义重大，值得科研人员一读。
德国达姆施塔特工业大学（Technical University of Darmstadt）的 John Friesen，以及瑞典卡尔斯塔德大学（Karlstad University）的 Stefanos Georganos、Jan Haas 在《Communications Medicine》期刊上发表了题为 “Differences in walking access to healthcare facilities between formal and informal areas in 19 sub-Saharan African cities” 的论文。这篇论文聚焦于撒哈拉以南非洲城市医疗设施可达性的研究，对改善当地医疗资源分配不均、促进健康公平具有重要意义。
研究背景
医疗服务的空间可达性（Spatial accessibility，SA）对人类福祉至关重要，是实现联合国可持续发展目标中全民健康覆盖的必要前提。此前已有不少研究通过旅行时间分析绘制全球、大洲或国家层面的医疗服务可达性地图，为决策者提供了有价值的信息。然而，在快速城市化地区，城市内部医疗可达性差异显著，尤其是资源和基础设施在城市内部的分配并不均衡，这种不均衡在医疗领域同样存在。
在全球约 40 亿城市人口中，超过 10 亿人生活在贫困的城市地区（如贫民窟或非正式定居点）。这些地区往往缺乏基本的医疗服务、电力和卫生设施。尽管已有研究指出居住在这些地区的人群面临多种健康风险，但针对他们在医疗设施空间可达性方面是否处于劣势以及劣势程度的系统性研究却十分匮乏。同时，前往医疗设施的时间过长会增加疾病恶化风险，如急性心血管疾病，还可能导致分娩并发症。此前的研究在比较医疗设施 SA 时，存在研究国家地理多样性不足、未充分考虑城市形态变化等问题，且缺乏大规模、空间详细的城市土地利用数据集，难以严格解决这些问题。
研究方法
研究人员运用 Levinson 和 Wu 的理论，定义了本研究中的医疗可达性，重点关注撒哈拉以南非洲城市地区，通过等时线计算步行前往医疗设施的时间。由于数据稀缺，未考虑每日波动情况。
研究使用的数据来源广泛。利用 OpenStreetMap（OSM）提供的免费道路网络数据构建网络，计算前往最近医疗设施的旅行时间，设定步行速度为 3.6km/h，并通过 ±20% 的速度变化测试结果的稳健性。选择 9km 的缓冲区以确保合理距离内的医疗设施都被纳入分析。相较于摩擦表面，街道网络能更准确反映行人在城市环境中的移动，因此研究采用街道网络计算旅行时间。
医疗设施数据来自公开数据源，涵盖 19 个城市的 98745 个地理编码公共卫生设施，并根据专业化程度分为医院及手术护理中心、健康诊所及其他小型卫生设施两组。研究主要关注所有医疗设施，同时也对医院进行单独分析以便与其他研究对比。
通过城市形态区分正式和非正式城市住区，利用分辨率约 5m 的机器学习算法土地利用分类数据，将土地利用分为六类，并将 “atomistic” 和 “informal subdivisions” 合并为 “informal land use”，“housing projects” 和 “formal subdivision” 合并为 “formal land use”。
人口数据采用 WorldPop Constrained UN adjusted 数据集，通过计算医疗设施服务区与两种住区类型的交集，结合人口数据进行全面的 SA 分析。定义 SA 为特定时间内到达医疗设施的人口占总人口的比例，并计算正式和非正式区域的相对风险（Relative Risk，RR）来量化医疗可达性差异，RR 大于 1 表明正式区域可达性更高，反之则非正式区域更高。
研究结果
研究城市概况
研究分析了 19 个撒哈拉以南非洲城市，这些城市总人口约 5690 万。城市按规模分类，包括四个超大城市、七个大城市、六个中等城市和两个小城市。除部分城市外，多数城市非正式区域人口比例超过 50%，九个城市超过 90%，总体上 71.9% 的人口居住在非正式区域。城市间医疗设施数量差异较大，部分小城市医疗设施数量较多，而一些大城市如罗安达（Luanda）的注册医疗设施较少。
医疗设施可达性
综合 19 个城市的分析结果显示，32.7% 的城市人口可在 15 分钟内步行到达医疗设施，58% 可在 30 分钟内到达，78% 可在 60 分钟内到达。不同城市的可达性差异明显，如卢安达 15 分钟内可达医疗设施的人口比例仅 3%，而金沙萨（Kinshasa）高达 90%；30 分钟内可达的人口比例在卢安达为 13%，在金沙萨为 98%；60 分钟内可达的人口比例在卢安达为 32%，在金沙萨为 99%。部分城市在短旅行时间内可达性高，而像卢安达、喀土穆（Khartoum）等大城市在所有旅行时间内可达性均较低。
基于住宅用地类型的可达性差异
非正式区域的医疗设施可达性低于正式区域。所有城市综合来看，非正式区域 15 分钟内可达医疗设施的人口比例为 32.2%，正式区域为 34.1%；30 分钟内，非正式区域为 55.4%，正式区域为 63.2%；60 分钟内，非正式区域为 76.3%，正式区域为 84.4%。
不同城市在 15 分钟和 30 分钟旅行时间内，正式和非正式住房的可达性差异很大。如卢安达非正式区域 15 分钟内可达性仅 2%，金沙萨为 90%；正式区域 15 分钟内可达性在阿克拉（Accra）为 5%，在卢本巴希（Lubumbashi）为 88%。
相对风险分析表明，在亚的斯亚贝巴（Addis Ababa）、喀土穆等两个大城市和贝拉（Beira）、恩多拉（Ndola）等两个中等城市，非正式区域居民在所有旅行时间（15、30 和 60 分钟）内获得医疗设施的机会明显低于正式区域居民。喀土穆非正式区域居民旅行时间超过 15 分钟的可能性几乎是正式区域居民的六倍。
城市规模的影响
相对风险随旅行时间增加趋向于 1。大城市和超大城市的相对风险模式不规则，部分城市相对风险低于 1 且随时间增加，部分则高于 1 且随时间降低。小城市的相对风险通常低于或等于 1，中等城市的相对风险高于 1，这表明中等城市非正式区域居民在医疗设施可达性方面处于劣势，可能是由于中等城市快速的城市增长与基础设施和医疗资源供应不匹配。
旅行时间地图
通过 30 分钟和 60 分钟的服务区地图可以看出，多数城市的正式和非正式区域都存在前往最近医疗设施时间超过 30 分钟和 60 分钟的区域。喀土穆、卢安达和恩多拉等城市未覆盖区域比例较高。一些城市如亚的斯亚贝巴、约翰内斯堡（Johannesburg）等非正式区域人口比例较低，且正式区域多位于市中心，医疗设施也多集中在市中心，这使得非正式区域居民更易面临医疗设施获取困难的问题。
研究结论与讨论
研究揭示了撒哈拉以南非洲城市医疗设施空间可达性的显著差异，正式和非正式区域之间的差距突出了城市健康服务提供面临的挑战。这不仅反映了医疗资源分配不均，还对公共卫生产生深远影响，尤其是居住在非正式定居点的弱势群体。
研究发现中等城市非正式区域居民在医疗设施可达性方面的劣势，强调了这类城市在城市规划和医疗资源配置中的重要性。与全球数据相比，撒哈拉以南非洲城市居民步行在 30 分钟和 60 分钟内到达医疗设施的比例更高，但正式和非正式区域之间存在明显差异，这凸显了城市规划中对非正式定居点的忽视以及带来的公共卫生风险。
通过相对风险分析，确定在部分城市中居住在非正式区域是医疗设施获取受限的风险因素，且相对风险与城市的 SA 和规模无关，这为后续研究提出了新的课题。与其他研究对比，本研究采用步行方式更保守，能发现交通受限情况下医疗可达性的潜在差距。同时，研究还比较了城市内部与国家层面的医疗可达性，发现不同城市存在不同模式，部分城市非正式区域居民在医疗设施获取上不仅与城市内正式区域居民存在差距，与全国平均水平相比也处于劣势。
该研究也存在一定局限性。所用数据集存在不确定性，如 WorldPop 人口数据集在估算贫民窟人口时可能存在偏差，OSM 数据可能不完整，土地利用分类准确性有限，医疗设施数据集存在不完整、未考虑设施容量、可能过时等问题。此外，研究仅关注了医疗设施的物理可达性，未涉及医疗服务的可用性、可负担性和可接受性等维度，也未区分医疗设施提供的专业服务，且仅考虑步行方式，可能低估其他交通方式下的实际可达性。
尽管存在这些局限性，该研究仍为未来研究奠定了基础。未来研究可扩展到全球范围，纳入更多交通方式，整合医疗设施容量、社会经济因素等信息，采用更先进的方法进行更全面的分析，为政策制定者和城市规划者提供更具操作性的建议，以促进社会包容和提高医疗服务的有效性，实现城市地区更公平的健康结果。
