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为解决残疾儿童康复服务持续利用率不佳的问题，安徽医科大学 Cong Xia 等研究人员开展了影响机制研究。结果发现多因素影响康复服务持续利用。该研究为推动康复服务发展提供依据，值得科研读者一读。
安徽医科大学卫生管理学院的 Cong Xia 等人在《BMC Public Health》期刊上发表了名为 “Understanding the influencing mechanism of continuance utilization of rehabilitation services among children with disabilities: a cross - sectional survey in two cities of China” 的论文。这篇论文在儿童残疾康复服务领域意义重大，它深入探究了影响残疾儿童康复服务持续利用的因素及机制，为推动该领域发展提供了关键的理论依据与实践指导。
研究背景
全球范围内，残疾问题影响着大量人群，根据《2011 年世界残疾报告》，超 10 亿人受某种形式残疾影响，其中儿童达 9500 万。在中国，儿童残疾患病率为 0.30%，0 - 14 岁残疾儿童有 387 万。康复（是指一系列旨在优化个体功能、减少因健康状况与环境交互产生的残疾的干预措施）对残疾儿童意义非凡，能助其在日常活动中更独立，参与教育、娱乐等活动。在中国，机构康复（IBR，即在残疾机构提供的通用或专业服务 ）是常见的康复方式，需要家庭照顾者密切配合，按治疗师建议带孩子到机构康复，以达更好效果。
然而，现实中残疾儿童康复服务的中断现象较为普遍。如中国江西的研究发现，87.3% 的自闭症谱系障碍儿童康复时间不足 1 年，低于建议时长；佳木斯 69% 的脑瘫儿童家长在孩子康复 6 个月后就放弃。美国科罗拉多州的研究也显示，0 - 3 岁发育障碍儿童每年接受治疗的时长城乡差异大，农村儿童仅 4.5 小时。康复时长和强度不足会影响残疾儿童身体功能，因此，探索影响残疾儿童康复服务持续利用的因素迫在眉睫。
基于扩展期望确认模型（extended ECM - ISC 模型，该模型认为持续使用意愿是持续行为的直接前因）和期望不一致理论（EDT，该理论指出用户对服务或产品的持续使用意愿受其对先前体验的满意度、感知性能和期望的驱动 ），研究人员提出了影响康复服务持续利用的研究模型，并设定了 13 个研究假设。但目前，这一影响机制尚未得到验证，阻碍了残疾儿童康复服务持续利用率的提升。
研究方法
- 参与者和程序：2021 年 7 月至 9 月，研究人员采用便利抽样法，从上海和昆山的 10 家康复机构招募了 368 名残疾儿童的家庭照顾者。这些照顾者需满足一定条件，如为孩子的父母或祖父母；照顾 18 岁以下被诊断患有一种或多种残疾的儿童；每周照顾孩子超 40 小时，熟悉孩子日常生活、健康和康复情况；孩子有康复需求；无沟通障碍且同意参与调查。调查时，研究人员先向照顾者解释研究目的和意义，同意参与后介绍问卷内容及填写方法，照顾者完成纸质问卷，有问题可随时询问，对于填写困难的照顾者（如祖父母），研究人员会给予适当帮助，问卷完成后由研究人员直接收回 。
- 测量指标：收集参与者及其孩子的社会人口学特征，包括照顾角色、性别、年龄、孩子性别、年龄、残疾类型和残疾严重程度（依据中国《残疾人保障法》，残疾分为视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾；残疾严重程度由医疗机构评估，分为四级，从一级（极重度）到四级（轻度） ）。同时测量感知康复益处（PRB，采用修改后的全球感知效果（GPE）量表，让家庭照顾者评估孩子康复状况的改善程度，用 5 分李克特量表，1 代表 “差很多”，5 代表 “好很多” ）、期望（EX，用修改后的运动损伤康复信念调查（SIRBS）中 “治疗效果” 部分的 4 个项目测量，5 分李克特量表，1 代表 “强烈不同意”，5 代表 “强烈同意”，该量表 Cronbach's α 为 0.908 ）、满意度（SA，采用修改后的维罗纳服务满意度量表（VSSS - 54）中 “总体满意度” 部分的 3 个项目测量，5 分李克特量表，1 代表 “强烈不满意”，5 代表 “强烈满意”，该量表 Cronbach's α 为 0.941 ）、自我效能（SE，参考 SIRBS 中 “自我效能” 部分修改 4 个项目测量，5 分李克特量表，1 代表 “强烈不同意”，5 代表 “强烈同意”，该量表 Cronbach's α 为 0.922 ）、持续使用意愿（CI，从持续使用、持续使用时长、持续使用频率或强度三方面测量，5 分李克特量表，1 代表 “强烈不同意”，5 代表 “强烈同意”，该量表 Cronbach's α 为 0.894 ）和持续行为（CB，从连续性、强度和准时性三方面测量，5 分李克特量表，1 代表 “强烈不同意”，5 代表 “强烈同意”，该量表 Cronbach's α 为 0.782 ）。
- 数据分析：用均值和标准差描述连续变量，用频率和百分比描述分类变量。鉴于研究模型中存在潜在变量和复杂关系，采用结构方程模型（SEM）检验假设。通过 Cronbach's α、因子载荷（λ）、组合信度（CR）、平均方差提取量（AVE）和区分效度评估模型的信度和效度（建议标准为：Cronbach's α＞0.7，λ＞0.4，CR＞0.7，AVE＞0.5 ）。由于 PRB 只有一个项目，未纳入信效度分析。用卡方自由度比（χ2/df）、比较拟合指数（CFI）、规范拟合指数（NFI）、增值拟合指数（IFI）和近似误差均方根（RMSEA）检验模型拟合度（χ2/df＜3 表示拟合良好，≤5 表示可接受；CFI、NFI、IFI＞0.90 表示模型拟合良好；RMSEA＜0.08 表示拟合良好，0.08 - 1 之间表示可接受 ）。基于 2000 个样本的偏差校正 Bootstrap 法检验各变量的标准化总效应、直接效应和间接效应，95% 置信区间不包含 0 则表示效应显著。使用 SPSS 25.0 和 AMOS 24.0 进行统计分析，双侧 p＜0.05 为差异有统计学意义。
研究结果
- 参与者特征：368 名家庭照顾者中，有 260 名家长和 108 名祖父母，母亲占比最高（56.79%），照顾者平均年龄（42.75 ± 12.557）岁，女性占 77.45%。残疾儿童平均年龄（5.17 ± 2.860）岁，男孩占 63.32%。28.53% 的儿童被诊断为肢体残疾，48.37% 为轻度残疾。
- 信度和效度：所有项目的 Cronbach's α 系数为 0.946，各构念的 Cronbach's α 系数均＞0.7，表明内部一致性良好。所有项目的因子载荷值＞0.4，各构念的 CR 值＞0.7，AVE 值＞0.5，说明收敛效度良好。且√AVE 值大于各构念间的皮尔逊相关系数，表明区分效度良好。
- 研究模型拟合指数检验：数据与研究模型拟合良好，拟合指数值为：χ2/df = 3.648，CFI = 0.947，NFI = 0.929，IFI = 0.947，RMSEA = 0.085。
- 假设检验：研究模型能解释康复服务持续利用行为 50.1% 的方差。持续使用意愿与持续行为显著相关，标准化效应量为 0.708（p＜0.001）。自我效能、满意度、期望和感知康复益处共同解释了康复服务持续使用意愿 68.3% 的方差。期望和感知康复益处共同解释了满意度 75.9% 的方差，标准化路径系数分别为 0.542（p＜0.001）和 0.375（p＜0.001）。感知康复益处解释了期望 63.9% 的方差，标准化路径系数为 0.799（p＜0.001）。
在直接关联方面，家庭照顾者的感知康复益处与期望（标准化 β = 0.799，p＜0.001）、满意度（标准化 β = 0.375，p＜0.001）和持续使用意愿（标准化 β = 0.215，p＜0.001）均显著相关。期望与满意度显著相关（标准化 β = 0.542，p＜0.001），但与持续使用意愿的关联不显著。满意度（标准化 β = 0.392，p＜0.001）和自我效能（标准化 β = 0.237，p＜0.001）均与持续使用意愿显著相关，持续使用意愿与持续行为显著相关（标准化 β = 0.708，p＜0.001）。
在间接关联方面，家庭照顾者感知康复益处对持续行为的总间接效应为 0.417（p = 0.001，95% 置信区间为 0.346 - 0.488），占总效应的 100%。具体而言，感知康复益处通过持续使用意愿与持续行为正相关（p = 0.002，95% 置信区间为 0.050 - 0.225），间接效应估计值为 0.139；通过满意度和持续使用意愿的顺序中介变量与持续行为正相关（p = 0.001，95% 置信区间为 0.054 - 0.158），多重间接效应估计值为 0.096；通过期望、满意度和持续使用意愿的顺序中介变量与持续行为正相关（p = 0.001，95% 置信区间为 0.067 - 0.169），多重间接效应估计值为 0.110。此外，家庭照顾者的自我效能通过持续使用意愿与康复服务持续利用行为显著相关，效应值为 0.178（p = 0.001，95% 置信区间为 0.114 - 0.249）。除假设 5 和假设 11 外，其余假设均得到支持。
研究结论与讨论
持续行为在残疾儿童康复服务中对实现康复价值、改善健康状况至关重要，但家庭照顾者坚持带孩子进行康复存在困难。本研究探索了家庭照顾者的感知康复益处、期望、满意度、自我效能、持续使用意愿与持续行为之间的关系，为促进残疾儿童康复服务持续利用的措施制定提供了重要依据。
研究模型对各内生构念方差的解释率为 50.1% - 75.9%，说明其解释力较强，反映了各因素与持续行为之间的关系。持续使用意愿是影响康复是否持续的重要因素，康复机构和相关部门可通过跟踪家庭照顾者的持续使用意愿，预防康复中断。
满意度与持续使用意愿和持续行为显著相关，这表明在康复服务利用领域，满意度同样重要，康复机构应注重提升家庭照顾者的满意度，如改善康复环境、服务质量、工作人员沟通和服务态度等。期望与满意度相关，且通过满意度对持续使用意愿和持续行为产生影响，治疗师可通过培训或沟通帮助家庭照顾者建立合理期望。
感知康复益处与期望、满意度、持续使用意愿相关，且通过多种路径间接影响持续行为。因此，康复机构和相关部门可通过提高残疾儿童的康复效果，增强家庭照顾者的感知康复益处，进而促进康复服务的持续利用。自我效能与持续使用意愿相关，并通过持续使用意愿影响持续行为，相关部门或康复机构可提供如正念减压、应对效能训练等措施，增强家庭照顾者的自我效能。
然而，本研究也存在一些局限性。样本仅来自上海和昆山，可能限制研究结果的推广；数据收集方式单一，存在正向回应偏差；纳入了所有类型残疾儿童，不利于更精细的分析和干预；研究采用横断面设计，无法确定因果关系 。未来研究可扩大样本范围、采用多种数据收集方法、聚焦特定残疾类型儿童的家庭照顾者，并采用纵向研究设计，以进一步深入探究影响残疾儿童康复服务持续利用的机制。
总的来说，该研究为残疾儿童康复服务持续利用的影响机制提供了理论支持，在实践中对制定促进持续行为的措施具有重要指导意义，有望推动残疾儿童康复服务领域的发展，让更多残疾儿童受益。
