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为解决 CHW 劳动力发展困境，德克萨斯大学休斯顿健康科学中心的研究人员开展 “强化德州 CHW 劳动力生态系统” 研究。得出 CHW 面临的挑战及发展需求等结果。该研究对推动 CHW 发展、促进健康公平意义重大，值得科研人员一读。
德克萨斯大学休斯顿健康科学中心（The University of Texas Health Science Center at Houston）公共卫生学院健康公平中心的研究人员 Shreela V. Sharma 等人在《BMC Public Health》期刊上发表了题为 “Framework, design, and baseline data of a collective impact initiative to strengthen the Community Health Worker workforce ecosystem in Texas” 的论文。这篇论文对于改善社区卫生工作者（Community Health Worker，CHW）的工作环境、提升其在促进健康公平方面的作用具有重要意义，为相关领域的研究和实践提供了关键的数据支持与方向指引。
研究背景
社区卫生工作者是活跃在医疗保健一线的专业人员，他们作为社区中值得信赖的成员，对所在社区的内在需求有着深刻理解。在全球范围内，CHW 已被证明是医疗保健生态系统中的宝贵资产，在财务和健康成果方面都能带来可观的投资回报。早在 2001 年，德克萨斯州就通过参议院法案 751，将 CHW 的使用纳入法律，要求卫生和公共服务机构在医疗援助接受者的健康外展和教育项目中尽可能使用经过认证的 CHW。CHW 的工作内容广泛，包括开展健康相关的外展或教育活动、为社区成员联系所需服务、进行倡导和提供支持等，在减少健康差距、实现健康公平方面发挥着关键作用 。
然而，尽管德克萨斯州雇佣的 CHW 数量在全美排名第三，但他们的工资却处于较低水平。同时，该州在健康结果、社会需求和死亡率等方面存在着巨大的差距，这些差距对有色人种、低收入人群和儿童的影响尤为严重。在新冠疫情期间，CHW 在连接患者与检测、疫苗接种及其他社会服务方面发挥了至关重要的前线作用，但政策制定者和医疗保健领导者在呼吁快速扩大 CHW 规模以解决长期存在的健康不平等问题时，却很少关注如何在雇佣和培训 CHW 的系统中加强其工作平等、职业发展和公平性。
健康公平集体（Health Equity Collective，HEC）是大休斯顿地区的一个多部门系统层面的集体影响联盟，一直致力于通过关联系统和社区驱动的方法改善社会健康决定因素的护理协调，推进健康公平工作。2022 年，在疾病控制与预防中心的资助下，休斯顿市卫生部门与 HEC 合作开展了一项为期两年的工作，旨在通过全面的方法加强区域 CHW 劳动力基础设施，以此作为推进健康公平的途径。本文正是对这一举措的逻辑模型、方法以及基线定性和定量数据的呈现。
研究方法
- 建立 CHW 网络与制定逻辑模型：2022 年秋季，HEC 建立了一个由 105 名成员组成的 CHW 网络，代表了大休斯顿地区 29 个不同的 CHW 雇佣或培训组织。该网络的首要任务是制定加强 CHW 劳动力的合作行动共享议程，其第一步是通过开发逻辑模型来实现。在一次面对面的、为期 3 小时的愿景规划会议上，35 名参与者（主要是 CHW 以及从事雇佣、监督或培训 CHW 工作的人员）共同探讨，最终由 HEC 骨干组织团队确定了逻辑模型。该模型基于社会生态模型，涵盖了政策、系统、环境和个体 CHW 层面的投入、活动、产出和结果 。
- 基线需求评估
- CHW 劳动力格局的定性评估：研究人员采用定性设计，通过与关键 CHW 领导者的多次策略会议，制定了用于设计、收集和分析访谈的定性框架，并选择了一般归纳法进行数据分析。利用目的抽样法，选取了 13 名 CHW 领导者进行半结构化的虚拟深度访谈。访谈内容围绕 CHW 在推进健康公平方面的作用、面临的挑战、所需的支持等展开 。
- CHW 系统评估的全景扫描调查：对 CHW 网络成员组织进行了便利抽样，29 个组织收到了由 UTHealth Houston 项目工作人员通过 Qualtrics 平台管理的调查。调查内容包括 CHW 的关注领域、组织的健康公平优先事项、CHW 的职业发展、规划、培训、指导和合作努力，以及 CHW 工作稳定性的可持续性机制等 。
- 行程映射：对大休斯顿地区的一组 CHW 进行了行程映射练习，这是一种可视化工具，旨在捕捉参与者的生活经历。通过便利抽样，选取了 12 名 CHW 参加面对面的焦点小组讨论，由独立的图形促进者和行程映射专家引导，让 CHW 们分享自己的职业路径、培训经历以及工作中的挑战和机遇 。
研究结果
- CHW 劳动力格局定性评估（关键知情人访谈）结果
- 主题 1：CHW 对推进健康公平贡献显著：CHW 在连接医疗机构和社区、通过外展、教育和资源协调解决健康差距方面发挥着关键作用。他们凭借对当地文化的熟悉，能够建立信任，满足社区多样化的健康和社会需求。例如，一位 CHW 联络经理表示，雇佣当地的 CHW 能够更好地了解社区居民面临的潜在问题；一位健康教育主任提到，CHW 在跨越语言障碍、向西班牙语人群传播健康知识方面发挥了重要作用 。
- 主题 2：CHW 面临众多挑战，阻碍健康公平推进：CHW 面临着诸多挑战，包括资金有限、工作不稳定、薪酬不平等、职业发展路径有限等组织内部问题，以及社区和合作伙伴参与困难、文化和语言障碍、技术挑战等外部问题。如一位社区关系项目经理指出，CHW 职位多为项目资助，导致工作不稳定，难以留住人才 。
- 主题 3：组织政策和资源需支持 CHW 参与健康公平工作：为了更好地支持 CHW 并确保他们持续参与健康公平工作，需要加强基础设施建设。参与者提出了四项关键建议，包括赋予 CHW 社区专家的权力、创造更公平的劳动力环境、通过职业发展实现可持续性，以及满足培训和专业发展需求 。
- 主题 4：COVID-19 对 CHW 产生变革性影响：疫情打乱了 CHW 传统的工作模式，促使他们转向虚拟沟通，并催生了新的劳动力协议。尽管面临挑战，CHW 还是迅速适应，在 COVID-19 教育、检测和疫苗接种工作中发挥了重要作用。例如，一位 CHW 联络经理提到，疫情期间他们迅速提升了 CHW 使用虚拟护理技术的能力，并调整了服务内容 。
- 全景扫描调查结果：CHW 网络中的 29 个组织中有 21 个回应了调查。在组织资金来源方面，71% 的组织表示 CHW 相关工作由赠款资助，38% 通过一般项目资金支持，部分组织同时依赖这两种资金来源。在职业规划和支持服务方面，57% 的组织没有为 CHW 制定职业规划，71% 没有提供咨询服务，但 95% 提供了某种形式的培训和认证机会。在服务领域，CHW 主要在大休斯顿地区的贫困地区开展工作，服务涵盖母婴健康、糖尿病、心理健康等多个领域。此外，大多数组织（81%）收集了 CHW 工作的评估数据 。
- CHW 行程映射结果：行程映射最终生成了三个行程图，展示了 CHW 追求职业道路的不同路径、培训经历以及获得工作的方式。同时，也凸显了 CHW 面临的诸多挑战，如工作定义不明确、系统支持不足、工作过度且薪酬不足等；但他们也看到了许多影响社区健康的机会，如赋予人们权力、促进社区与医疗系统的信任等 。
研究结论与讨论
本文呈现了在德克萨斯州大休斯顿地区加强 CHW 劳动力生态系统的两年集体影响倡议的逻辑模型、设计和基线需求评估结果。基线评估结果表明，CHW 面临着薪酬低、职业倦怠、工作定义不一致以及所在系统缺乏职业发展路径和支持等挑战。这些挑战在行程映射、关键知情人访谈以及全景扫描调查中都有体现，这为投资于政策、系统和环境变革以加强 CHW 劳动力提供了明确的方向，有助于提升他们为区域健康公平做出贡献的能力。
研究结果再次证实了 CHW 作为医疗劳动力重要组成部分的重要性，他们为社区带来了关键服务，但自身却较为脆弱。与其他研究结果一致，本研究也呼吁为 CHW 提供更多的培训和资源支持。尽管 CHW 在成本效益方面表现出色，但目前雇佣 CHW 的组织在工作稳定性方面存在风险，且很少有组织为 CHW 提供咨询和职业规划服务，这对 CHW 劳动力的可持续性构成了威胁 。
这项研究的优势在于直接让 CHW 以及雇佣 / 培训他们的组织参与其中，全面评估了 CHW 劳动力的状况，从各利益相关者的角度获取了宝贵的见解。同时，训练有素的学生参与关键知情人访谈，有助于营造更公平的访谈环境，使受访者更愿意分享经验和观点。此外，调查参与者来自不同类型的组织，能够提供更全面的视角 。
然而，研究也存在一些局限性。定性访谈采用目的抽样法选取 CHW 领导者，可能存在选择偏差；定量全景扫描和行程映射采用便利抽样，样本可能不具有代表性，且样本量较小，限制了研究结果的普遍性。尽管如此，该研究为加强区域 CHW 劳动力发展工作制定共享议程提供了重要依据，其研究成果将为政策制定者、医疗保健机构和相关组织提供有价值的参考，推动 CHW 劳动力的发展，进而促进健康公平的实现。
