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为解决新冠疫情对冠心病（CAD）患者心脏手术治疗影响不明确的问题，德国明斯特大学医院研究人员开展相关研究。结果显示疫情下患者术前状况更危急但术后死亡率相当。推荐阅读，助您了解疫情对心脏外科的影响。
德国明斯特大学医院（University Hospital Münster）的 Jan S. Englbrecht、Jan K. Landwehrt 等研究人员在《Journal of Cardiothoracic Surgery》期刊上发表了题为 “Impact of the COVID-19 pandemic on patients with coronary artery disease requiring cardiac surgery at a German university hospital” 的论文。这篇论文在心血管疾病与外科手术领域意义重大，为探究新冠疫情对冠心病（Coronary Artery Disease，CAD）患者心脏手术治疗的影响提供了关键依据，有助于医疗工作者在未来类似危机情况下制定更合理的治疗策略。
论文摘要指出，当前关于新冠疫情对需心脏手术的冠心病患者治疗影响的研究结果存在冲突，且缺乏德国的数据。本研究通过对比新冠疫情前后接受冠状动脉搭桥手术（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）的患者队列，发现疫情期间患者术前状况更危急，手术时间更长，但术后死亡率相当。
研究背景
新冠疫情席卷全球，对医疗服务造成了极大冲击。在德国，疫情初期许多时间敏感的医疗干预显著减少，像肿瘤治疗、急救护理以及心脏病和中风的救治等。冠心病在德国是极为常见且严重的疾病，对于病情严重的患者，介入性心肌血运重建或冠状动脉搭桥手术是重要的治疗手段。
医疗资源的受限极有可能对冠心病患者的治疗效果产生巨大影响。从国际数据来看，2020 年全球 108 个国家心血管相关的诊断操作数量相比 2019 年下降了 64% 。不同国家在疫情期间冠心病患者的住院情况和死亡率呈现出不同态势，意大利的急性心肌梗死患者住院人数大幅减少，且 ST 段抬高型心肌梗死患者的死亡率显著上升 ，而部分国际研究显示心肌梗死患者住院人数虽减少，但死亡率并未增加。
在德国，2020 年冠状动脉搭桥手术数量较 2019 年减少了 14% 。疫情相关的封锁措施使得心脏手术、心脏麻醉和重症监护受到两方面主要影响：一是择期手术被推迟；二是重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）的资源更多地被用于救治新冠患者，限制了心脏手术的开展。由于缺乏德国医疗系统中集中的数据收集和评估，很难及时准确地评估疫情对冠心病患者医疗、发病率和死亡率的影响。基于此，研究人员开展了这项研究，旨在分析新冠疫情相关限制对明斯特大学医院心脏手术患者护理的影响。
研究方法
该研究是一项回顾性研究，严格遵循《赫尔辛基宣言》进行。由于是对常规收集的患者数据进行回顾性分析，当地伦理委员会豁免了知情同意的要求，研究方案于 2021 年 11 月 5 日获得批准（文件编号 2021 - 681 - f - S）。
研究人员回顾性评估了德国明斯特大学医院所有接受冠状动脉搭桥手术患者的临床数据。选取了两个队列，一组是新冠疫情前（2018 年 5 月 1 日至 2019 年 4 月 30 日；“B” 组）接受手术的患者，另一组是首次封锁开始后（2020 年 5 月 1 日至 2021 年 4 月 30 日；“P” 组）接受心脏手术的患者。
研究设定了明确的纳入和排除标准。纳入标准为年龄≥18 岁且接受冠状动脉搭桥手术的患者；排除标准包括联合手术（冠状动脉搭桥手术加瓣膜置换）、急性心内膜炎患者、植入左心室辅助装置（Left Ventricular Assist Device，LVAD）的患者、介入性心肌血运重建或创伤后并发症行冠状动脉搭桥手术的患者以及住院期间确诊感染新冠病毒的患者 。
研究记录了患者的多项数据，包括基本人口统计学数据（入院时年龄、性别、身高、体重、体重指数、家乡到明斯特大学医院的距离）、术前状况（术前心肌梗死情况、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）风险分级、术前左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、log EuroSCORE I 评分 、受累冠状动脉数量）、术前实验室检查值（血红蛋白、肌酐）、心血管术前用药情况，以及围手术期数据（手术指征类型、术前院内复苏或使用体外生命支持（Extracorporeal Life Support，ECLS）系统情况、心肺机（Heart - Lung Machine，HLM）使用时间、主动脉阻断时间、是否采用非体外循环冠状动脉搭桥（Offpump Coronary Artery Bypass Graft，OPCAB）技术）和术后结果参数（ICU 住院时间、总住院时间、术中是否使用 ECLS 系统、住院期间死亡率）。
研究还评估了疫情期间明斯特大学医院 ICU 治疗能力的变化，通过对比 2019 年和 2020 年 ICU 平均占用天数（ICU - OD）来衡量。统计分析使用 SPSS 28 版本，根据数据类型选择合适的统计检验方法，如独立 t 检验比较每月冠状动脉搭桥手术数量，单因素多变量方差分析（MANOVA）比较 “B” 组和 “P” 组的相关变量，卡方检验分析名义变量，二项逻辑回归分析预测死亡率的影响因素，并绘制 Kaplan - Meier 生存曲线分析住院死亡时间数据 。设定 p 值≤0.05 为具有统计学意义，对多项检验结果使用 Holm - Bonferroni 方法调整 p 值 。
研究结果
1. 患者筛选与分组
最初在 “B” 组确定了 521 名患者，“P” 组确定了 510 名患者。经过排除不符合标准的患者后，“B” 组最终有 513 名患者，“P” 组有 501 名患者进入进一步分析。两组患者相互独立，没有患者同时被纳入两组。
2. 冠状动脉搭桥手术数量
总体而言，冠状动脉搭桥手术数量下降了 2.3% 。但两组每月手术数量差异无统计学意义（“B” 组 /“P” 组，均值 ± 标准差：42.8±6.9 / 41.8±6.0，p = 0.709 ）。
3. 人口统计学数据
“B” 组和 “P” 组在人口统计学变量上无统计学显著差异，包括年龄、身高、体重、体重指数、家乡到医院的距离以及性别分布等。
4. 术前特征
“P” 组术前心肌梗死的总体发生率显著更高。在冠状动脉搭桥手术前 3 周内，“B” 组有 8 例患者发生梗死，“P” 组有 78 例；手术前 48 小时内，“B” 组有 38 例，“P” 组有 105 例。其他术前特征，如 ASA 风险分级、LVEF、log EuroSCORE I 评分、受累冠状动脉数量、术前实验室值和心血管术前用药等，两组间无显著差异。
5. 手术数据
综合分析手术相关数据发现，两组存在显著差异（F [3,1010]=7.854 ，p<0.001 ，部分 η2 = 0.023 ，Wilk's Λ = 0.977 ）。“P” 组中，手术更多被归类为紧急或急诊手术。“P” 组的术中 HLM 使用时间和主动脉阻断时间显著更长。“B” 组有 4 例使用 OPCAB 技术，“P” 组有 6 例。“P” 组中有 4 例患者术前需要复苏，4 例需要使用 ECLS 系统，而 “B” 组没有此类情况。
6. 结果数据
“B” 组和 “P” 组的评估结果数据无显著差异。“P” 组术中使用 ECLS 系统的患者数量和住院死亡率更高，但未达到统计学显著水平。二项逻辑回归模型显示，冠状动脉搭桥手术后使用 ECLS 系统（p<0.001）和冠状动脉搭桥手术的指征（p = 0.004）对预测死亡率有显著贡献，而分组（“B” 组或 “P” 组）对死亡率无显著影响（p = 0.415）。围手术期使用 ECLS 系统和紧急或急诊冠状动脉搭桥手术指征会增加死亡风险，优势比分别为 12.655（95% 置信区间 [5.222, 30.671]）和 3.429（95% 置信区间 [1.466, 8.021]）。
7. Kaplan - Meier 生存曲线
通过对数秩检验评估两组住院死亡率差异，结果显示 “P” 组死亡率更高，但生存分布无显著差异（X2(1)=1.287 ，p = 0.257 ）。
8. ICU 治疗能力
与 2019 年相比，2020 年明斯特大学医院各 ICU 学科的 ICU - OD 均有所下降，其中非手术和儿科 ICU 科室下降幅度最大。
研究结论与讨论
在新冠疫情第一年，明斯特大学医院每月冠状动脉搭桥手术数量仅略有减少，但伴随着术前心肌梗死发生率升高和手术指征向急诊手术转变，这增加了住院死亡风险。疫情期间手术时间更长，但术后 ICU 住院天数和总住院时间相当，术中使用 ECLS 系统的需求和住院死亡率在两组中相当。
疫情期间术前心肌梗死发生率显著升高，表明接受冠状动脉搭桥手术的患者病情更为严重。这可能是由于新冠疫情相关限制导致冠心病诊断不足或患者住院减少，患者因害怕感染新冠病毒而避免就医、典型心脏症状被误判为与新冠相关、封锁措施减少社会接触导致就医延迟等因素都可能造成这种情况 。
虽然德国 2020 年冠状动脉搭桥手术数量总体下降了 14% ，但本研究队列中仅下降了 2.3% 。这可能是因为明斯特大学医院所在的北莱茵 - 威斯特法伦州受疫情影响相对较小；普通和内脏手术数量在疫情第一年下降更明显，以及医院根据每日 ICU 床位情况调整手术安排；德国人均 ICU 床位供应较多，减轻了医疗资源受限对手术患者 ICU 容量的负面影响。
尽管疫情期间患者术前心脏状况更差、急诊手术比例更高、HLM 和主动脉阻断时间更长，但冠状动脉搭桥手术的结果却相当。不过，逻辑回归显示急诊手术患者死亡风险更高，这表明延迟治疗可能导致手术向急诊转变，进而增加冠心病患者的发病率和死亡率。
本研究存在一定局限性，如回顾性单中心分析，结果难以推广至全德国；仅评估了基本人口统计学数据，可能存在其他影响结果的因素未被考虑；未记录长期结果；未纳入推迟择期冠状动脉搭桥手术的患者，可能低估了有限治疗能力的负面影响；且研究未进行正式的功效分析。
尽管如此，这项研究仍具有重要意义。它揭示了新冠疫情对冠心病患者心脏手术治疗的多方面影响，为医疗工作者敲响了警钟。未来需要来自其他心脏中心的数据，以确定本研究中发现的疫情期间患者术前状况更危急和手术时间延长的情况是否在更大范围的冠心病患者中存在。还需要开展跨学科、多中心的长期研究，评估这些情况对冠心病患者长期健康的影响，以便在未来医疗资源受限的危机情况下，更合理地为患者安排治疗优先级，最大程度减少对患者的负面影响，保障患者的健康和生命安全。
