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为解决现有避孕自主权评估局限问题，威尔康奈尔医学院的研究人员开展坦桑尼亚农村女性避孕自主权研究。结果发现女性避孕自主权受多种因素影响，还提出框架修改建议。推荐阅读，助您了解该领域前沿成果。
位于纽约的威尔康奈尔医学院（Weill Cornell Medicine）的 Sheridan F. Bowers 等人在《Reproductive Health》期刊上发表了名为 “Proposed changes to framework to assess contraceptive autonomy based on phased in-depth interviews in northwest Tanzania” 的论文。这篇论文在生殖健康领域意义重大，为评估女性避孕自主权提供了新的视角和方法，有助于推动全球生殖健康事业朝着更加尊重人权、注重个体自主选择的方向发展。
该论文的摘要指出，获取性与生殖保健服务是一项基本人权，现代避孕方法的使用常被视为衡量女性生殖权利的关键指标，但这并不能全面反映女性的生殖自主权。研究人员提出了一个新的评估避孕自主权的框架，通过在坦桑尼亚西北部农村地区对避孕使用者和非使用者进行分阶段深入访谈，探讨女性在计划生育（Family Planning，FP）方面的观点、知识、决策过程和经历。研究发现，女性在避孕自主权的多个方面表现良好，但外部因素对其决策影响显著，基于此提出了对现有框架的修改建议，以提高评估的全面性。
在研究背景方面，确保全球范围内人们都能获得性与生殖保健服务，包括避孕服务，是联合国开发计划署 2030 年可持续发展目标之一，这在国际上被视为一项至关重要的基本人权衡量标准。在全球努力实现普遍可及性的过程中，避孕措施的采用率，如未满足的避孕需求和避孕普及率，通常被选作衡量计划生育项目有效性和女性生殖权利的关键指标。然而近年来，人们越来越意识到，仅仅衡量现代避孕方法的使用情况，可能无法完整地展现女性的生殖自主权。要确保女性获得以个人为中心的计划生育护理，实现她们的生殖目标和愿望，还需要其他衡量标准。这些标准应评估与身体自主权相关的关键问题，比如女性是否充分了解避孕方法、其益处和风险；是否有多种避孕选择；以及选择使用避孕措施时是否不受胁迫等。
此前，有研究提出了一种新的用于研究避孕自主权的定量指标，该指标涵盖了与人权和选择相关的更广泛问题，包括对各种避孕方法益处和风险的了解（知情选择）、避孕选择的可获得性和可负担性（完全选择），以及独立决定使用或拒绝避孕的能力（自由选择）。虽然该指标的实用性在布基纳法索的一项调查中得到了探索，但在其他低收入和中等收入国家尚未得到应用，也未进行定性研究。为了填补这一空白，本研究的团队决定在坦桑尼亚农村地区的女性中，通过深入访谈来评估避孕自主权，探究上述指标中的问题能否有效捕捉避孕自主权的要素，以及女性经历的其他方面是否与避孕自主权概念相关。鉴于之前在坦桑尼亚的研究表明，社区对个人健康决策影响巨大，研究人员推测女性的人际关系可能对其避孕自主权有重要影响。
在研究方法上，研究团队于 2021 年 5 月至 2022 年 2 月在坦桑尼亚姆万扎地区农村开展了分三个阶段的深入访谈。研究对象为在社区卫生设施中为自己或孩子寻求医疗保健的女性，这些社区同时参与了一项针对宗教领袖的计划生育教育研讨会的整群随机试验（clinicaltrials.gov NCT03594305）。在干预社区，各教派的基督教会被邀请派四位领袖参加为期一天的研讨会，内容涉及计划生育的神学、社会和医学方面知识。在试验的 24 个社区中，被分配到对照组的社区在所有社区完成一年的数据收集和本次深入访谈后，才接受教育研讨会。社区按选区划分，每个选区通常包含 8000 - 25000 人，均来自坦桑尼亚姆万扎地区的两个区。
第一阶段，研究人员邀请了四个干预社区卫生设施中的当前和过去的计划生育使用者参与深度访谈，访谈记录被编码后用于编辑和完善访谈指南，为下一阶段做准备。第二阶段，他们专门采访了三个社区中在宗教领袖接受干预后新开始使用计划生育的女性，这些访谈记录再次被编码，研究人员还添加了新问题，并为未使用计划生育的女性设计了额外的访谈指南。第三阶段，来自之前抽样的一个干预社区和一个对照社区的计划生育使用者和非使用者都被邀请参与。
研究人员从五个社区卫生设施中有目的地选取女性作为样本。这些女性由生殖和儿童健康诊所的护士邀请，与研究团队见面并进一步了解参与研究的机会。此外，研究团队的其他成员从这些卫生设施收集项目数据，记录雇佣的医疗保健提供者数量、设施服务的人口数量以及不同避孕方法的可获得性等信息。在这些设施中，坦桑尼亚卫生部免费提供各种现代避孕方法。
经过培训的女性访谈员使用当地语言斯瓦希里语进行一对一深入访谈。基于评估避孕自主权的算法，研究人员设计了开放式问题，以探究影响女性计划生育观念和使用的知情选择、完全选择和自由选择等方面。问题涵盖女性的计划生育使用情况、对计划生育的了解、对使用和不使用计划生育的益处和缺点的认知、获取和停止使用避孕措施的难易程度，以及她们自己和他人对计划生育的看法等。研究人员尤其关注女性在是否使用计划生育方面的决策权、使用计划生育的动机，以及影响其决策的因素。第三阶段的访谈指南是整合了被认为最有助于清晰评估避孕自主权的内容，分别为计划生育使用者（见附加文件 1）和非使用者（见附加文件 2）设计。
访谈过程进行数字录音，逐字转录并翻译成英文。一位精通斯瓦希里语和英语的研究人员（VL）审核所有转录内容，确保翻译准确。转录文本使用 NVivo 12 版软件（澳大利亚唐卡斯特）进行编码。第一阶段访谈时，由三位研究人员（VL、SB、JD）制定初始代码列表，每人先对 3 份转录文本进行编码，然后共同确定使用的代码。之后，两位研究人员（VL、SB）独立阅读并编码其余第一阶段转录文本，每周会面讨论新出现的主题，并确定新的现场代码。第二和第三阶段访谈中，由两位参与访谈的研究人员（VL、AS）制定初始代码列表，每人独立编码 3 份转录文本，然后与其他访谈员合作，通过每周会议达成共识，确定最终代码列表，并对新的现场代码达成一致。最后，将代码整理成总体主题，并附上说明性引语。
研究人员还从所有参与者的访谈问题中提取社会人口统计数据，使用 Stata/IC 12 版软件（美国德克萨斯州大学城）以中位数和四分位距（IQRs）进行汇总。同时，收集了五个访谈卫生设施的避孕方法可用性和医疗服务提供者培训数据。这些卫生中心作为正在进行的试验的一部分接受调查，以确定接受过放置宫内节育器（Intrauterine Device，IUD）和植入物、注射、口服避孕药和避孕套使用培训的提供者数量，以及不同避孕方法的可用性和缺货情况。
研究结果如下：
- 受访者特征：2021 年 5 月至 2022 年 2 月期间，共访谈了 72 名参与者。这些女性的年龄中位数为 29.5 岁（四分位距为 24 - 38 岁），大多数已婚（72.2%），有孩子的数量中位数为 4 个（2 - 5 个）。在访谈时，四分之三的参与者表示当前正在使用计划生育措施。最常见的避孕方式是注射，使用时间中位数近 2 年（0.75 - 4.0 年）。有 4 名女性表示使用日历法避孕，即通过计算月经开始后的天数，在最易受孕的日子避免性行为。
- 知情选择：
- 避孕方法知识：平均而言，女性在无需提示的情况下，能够列出 3 种不同的计划生育方法，其中植入物和注射是最常提及的。多数女性知晓长效和短效避孕方法，也了解依赖医疗服务提供者和不依赖医疗服务提供者的方法。虽然部分女性无法准确描述避孕方法的作用原理，但她们大多明白避孕方法的施用方式或位置，并据此选择自己偏好的方法。例如，有女性因害怕手臂被切开而不选择植入物，也有女性因害怕吞服药物而不选择避孕药。
- 计划生育的风险和益处认知：几乎所有女性都能说出计划生育的一些风险和益处。主要益处包括孕期之间的休息和有机会从事经济活动；常见风险则是副作用，如月经周期变化。多数女性还能说出自己所使用方法相较于其他方法的风险和益处，在选择方法时会综合考虑医疗和社会因素。
- 不使用计划生育的风险和益处认知：当被问及不使用计划生育的益处时，许多女性难以回答，部分人认为唯一益处是生育更多孩子，但不同计划生育使用状态的女性对此看法不一。而在谈及不使用计划生育的风险时，多数女性认为生育过多孩子在经济上难以承受，还有人提到照顾孩子和休息时间不足也是风险。
- 副作用和避孕措施移除：女性普遍表示在遇到副作用或希望终止避孕时，会向护士或医生咨询。一些女性还会因副作用而自主更换或停止使用避孕方法。
- 完全选择：坦桑尼亚卫生部在当地卫生设施免费提供多种计划生育方法，降低了女性的经济负担。调查显示，每个设施至少有 1 名接受过计划生育培训的医疗服务提供者，能够提供和移除多种避孕措施。在过去六个月中，所有五个设施都曾提供过避孕套、注射剂、避孕药、植入物和紧急避孕药，仅有一个设施不提供宫内节育器。各设施在任何时候都至少有两种避孕方法可供选择，其中植入物、避孕套和紧急避孕药缺货频率较低，注射剂缺货频率较高。缺货情况有时会影响女性的计划生育选择。此外，女性表示如果想要移除避孕措施，可在卫生设施获得帮助，且不存在经济或其他方面的障碍。
- 自由选择：
- 自主选择：许多女性表示会根据诊所的可用情况，自主选择使用计划生育措施和具体的避孕方法。部分女性即便在伴侣反对的情况下，仍会自行寻求计划生育服务，这体现了她们选择的自主性和独立性。
- 自主拒绝：女性普遍表示若不想使用避孕措施，能够自主拒绝。所有参与者都表示在开始使用计划生育措施时，未受到他人的压力或强迫，也未听说过有人被迫使用。
- 医疗服务提供者同意移除：所有接受访谈的女性都表示，在要求停止或更换依赖医疗服务提供者的计划生育方法时，未遇到医疗服务提供者的拒绝。许多女性因个人偏好或副作用等原因，能够轻松地在当地卫生设施更换或移除避孕措施。
- 外部影响未被充分关注：尽管女性普遍表示拥有自主选择和拒绝的权利，但实际上，周围人的意见对她们的决策影响很大。朋友、伴侣、父母等都可能影响女性是否使用计划生育的决定，部分女性会因他人的影响而改变自己原本的想法，这种外部影响在干预社区和对照社区都存在，且未发现两组女性在避孕自主权方面有显著差异，也未发现女性受到使用避孕措施的胁迫。
研究的结论与讨论部分指出，通过对坦桑尼亚农村女性避孕自主权的探索性定性分析可知，将外部影响纳入评估避孕自主权的框架至关重要。本研究的观察结果与社会生态模型或社会行动理论一致，这些理论都将他人的影响视为影响避孕决策的重要因素。将外部影响纳入现有避孕自主权指标，能够增强其在全球不同背景下，为提供高质量、基于人权的计划生育项目的适用性和全面性。
该研究补充和完善了此前布基纳法索使用该指标进行的研究结果。在布基纳法索的研究中，近 4000 名女性通过定量调查来评估避孕自主权，调查发现女性在回答知情选择相关的一些具体问题时存在困难，本研究在定性探索中也遇到了类似情况。例如，原指标中 “知道如何使用每组中的一种方法” 这一要求，许多能列出多种方法并简单说明其使用方式的女性，在定量调查中可能被判定为缺乏避孕自主权，但本研究发现多数女性具备几种不同避孕方法的基本知识。这表明自由选择、完全选择与知情选择相互关联，避孕方法的可获得性以及医疗服务提供者的个人偏见都会影响女性获取的知识。此外，本研究还发现女性在回答 “知道自己所使用方法的风险 / 缺点” 以及 “说出不使用计划生育的益处” 等问题时也存在困难，这与布基纳法索的调查结果相似。
基于研究观察到的女性经历，尤其是外部人际影响对其避孕决策的显著作用，研究人员对原始避孕自主权指标提出了修改建议（见图 1）。修改后的指标增加了评估的全面性和清晰度，如将知情选择的第一个方面修改为反映女性说出和描述各种计划生育方法的能力，重新措辞关于不使用计划生育益处的问题，使其更易理解，并在自由选择类别下列出常见的影响因素，以捕捉影响女性使用或拒绝计划生育决策的各种因素。
本研究采用深入访谈的独特方法，专门设计问题探究外部影响对女性避孕自主权的影响，与布基纳法索的定量调查形成对比和补充。定量调查通过为调查回复分配数值和设计算法来计算加权的避孕自主权得分，而定性研究则能探究知情选择、完全选择和自由选择中难以用数字捕捉的细微差别。将两种方法结合，既能满足政策或财务方面对大规模女性调查的需求，又能深入了解社区女性对计划生育项目的理解和接受程度。有针对性的定量数据收集可用于评估知情选择和完全选择，为医疗服务提供者和卫生中心的改进提供方向，进而影响医疗政策。将定量数据与有针对性的定性数据收集相结合，能够更全面地探索项目的优缺点，促进项目的持续改进。
尽管本研究在定性探索中未发现侵犯女性自由选择的情况，但由于社会期望偏差或权力动态不平衡，女性可能无法真实表达自己在自由选择方面的感受和经历。在撒哈拉以南非洲地区，有定性报告指出女性因计划生育政策注重避孕采用率的数字目标、特定环境下避孕方法的提供方式以及医疗服务提供者受文化规范影响的偏见等因素，而遭受胁迫，避孕自主权受限。此外，移除长效避孕措施（如植入物和宫内节育器）也存在障碍。在本研究中，虽然许多女性表示知道可在卫生设施移除植入物或宫内节育器，但这可能并未完全反映出女性在实际需要时能否顺利获得移除服务，以及对获取移除服务的疑虑是否影响她们对这些避孕方法的看法。
在全球范围内，衡量和重视女性的避孕自主权越来越受到关注。已有大量来自撒哈拉以南非洲多个国家的文献表明，避孕使用与更广泛定义的 “女性自主权”（如女性在家庭中的决策权）存在相关性。这些数据来自多个国家的标准化全国人口健康调查，结果显示，反映女性赋权的变量，如女性自主获取医疗保健和参与家庭支出决策等，在很大程度上与避孕使用相关。计划生育教育和实施项目若能在实施前后考虑并衡量避孕自主权，将有助于扩大女性自主权。本研究数据还表明，对于那些与女性生活中有影响力的人物（如伴侣、宗教或其他社区领袖）合作推广计划生育的项目而言，如实评估避孕自主权尤为重要。
本研究也存在一定局限性。数据仅从坦桑尼亚的一个地区收集，地理范围有限，但不同社区的数据具有一致性，一定程度上表明数据具有可推广性。由于社会期望偏差，受访者可能不愿分享自己缺乏自主权的情况，导致回复偏向自由选择。此外，研究样本仅包括在卫生设施寻求护理的女性，无法获取未使用当地卫生设施女性的观点，这部分女性在获取避孕措施时可能面临不同的限制，她们的观点和看法也未得到充分研究。而且，在卫生设施招募和访谈女性，可能使她们迫于压力表达对计划生育和当地医疗服务提供者的积极看法。未来研究若能扩大样本范围，纳入未在卫生设施积极寻求服务的女性，将更全面地了解女性在避孕方面的情况。
总的来说，参与本研究的女性在知情选择、完全选择和自由选择这三个避孕自主权的关键方面都有所体现。她们分享的观点和经历为提高避孕自主权评估的全面性提供了建议。研究人员提出的修改框架，是朝着全面考虑避孕获取、使用和公平性迈出的重要一步。致力于衡量和促进避孕自主权的计划生育项目，不仅有助于推动实现联合国可持续发展目标 3.7（到 2030 年实现普遍获得生殖健康服务），还能为实现目标 5（赋予所有妇女和女童权力）做出贡献，对全球生殖健康事业发展意义深远。
