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为解决自杀风险评估难题，新加坡国立大学的 Anna Szücs 等人开展了自杀意图与企图致死性关联的研究。结果发现二者关联受自杀行为起始年龄影响。这为临床评估自杀风险提供新视角，推荐科研读者阅读。
新加坡国立大学（National University of Singapore）的研究人员 Anna Szücs 等人在《Scientific Reports》期刊上发表了题为 “Objective and subjective suicidal intent are differentially associated with attempt lethality based on age of onset of suicidal behavior” 的论文。这篇论文对于自杀风险评估和干预领域意义重大，它为临床医生更精准地评估自杀风险提供了新的思路和依据，有望改善对有自杀倾向患者的治疗和干预策略 。
一、研究背景
自杀行为具有高度异质性，自杀企图可能是精心策划的，也可能是冲动之下实施的，而且个体求死的决心也各不相同。目前尚不清楚上述哪些特征对更严重甚至致命的自杀企图风险贡献最大。
自杀意图（suicidal intent）被定义为 “个体想要结束自己生命的愿望”，它能回顾性地捕捉自杀企图发生前的具体和心理因素。在 Beck 及其同事的概念中，自杀意图包括客观和主观两个维度。客观自杀意图（objective suicidal intent）衡量自杀企图的手段和准备程度，比如获取武器、在实施行为时采取措施让自己与外界隔离等；主观自杀意图（subjective suicidal intent）则衡量个体内心和情感上自杀的决心，像是毫不犹豫实施自杀的心理决意。
虽然一些研究发现自杀意图与自杀企图的致死性之间存在中度到高度的正相关，但也有研究表明二者相关性极小。这些不一致的结果可能是因为以往研究将自杀意图视为一个单一的概念，没有深入探究这种正相关主要是由意图的客观维度还是主观维度驱动的。
在区分客观和主观自杀意图的少数研究中，大多倾向于按顺序对它们进行概念化，认为自杀欲望（主观意图）先于自杀计划（客观意图），进而引发自杀行为。然而，有证据表明，主观和客观意图可能同时出现，并且根据所研究的自杀人群不同，它们在严重程度以及对自杀企图致死性的贡献上可能存在差异。
例如，年龄可能会对主观和客观意图与自杀企图致死性之间的关系产生不同影响。有证据显示，年轻人的高致死性自杀企图往往与高冲动性和低客观准备度（如计划）相关，可能更多地受较高水平的主观意图驱动；而在老年人中，有限的证据表明高致死性自杀企图与较高水平的计划有关。
年轻人与老年人自杀行为存在年龄差异，这可能有心理社会或发展方面的原因。年轻人社交关系较多，生活更易受外界因素影响，难以长时间规划自杀行为，且冲动决策与自杀行为有关。他们的自杀企图常因情绪痛苦，利用随手可得的致命手段，如用枪或跳楼。相反，老年人社交孤立，生活环境较稳定，有更多时间准备自杀，且具有注重细节、控制欲强等人格特质，高致死性自杀企图与计划和求死欲望都有关。
不过，目前尚不清楚年轻人和老年人自杀行为的这些差异，究竟与他们首次自杀尝试的年龄有关，还是与最近一次自杀尝试的年龄有关。一方面，随着尝试自杀的个体年龄增长，客观意图可能会更加突出，因为冲动性会随之降低；另一方面，早期就出现自杀行为的老年人，随着年龄增长，可能会保留年轻时自杀者的特征，如适应不良的决策方式和人格特质。这表明，对于多次自杀的个体而言，意图维度与自杀行为起始年龄的关联，可能比与每次自杀尝试时的年龄关联更强。
二、研究方法
研究人员从纽约、俄亥俄和宾夕法尼亚招募了 95 名年龄在 16 - 76 岁之间的参与者，这些参与者均来自一项由美国自杀预防基金会资助的大型研究。所有参与者在过去 5 年内都有自杀企图史，同时符合当前重度抑郁发作的标准，并且汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HDRS）评分≥14 分（评分 > 13 分表明存在临床抑郁）。研究排除了有精神病或躁狂病史、简易精神状态检查表（Mini - Mental State Examination，MMSE）评分 < 24 分、当前诊断为痴呆、神经系统疾病、谵妄以及在过去 6 个月内接受过电休克治疗的个体，当前存在物质滥用或依赖（依据 SCID 诊断）的个体也被排除，但如果滥用或依赖在入组时已缓解超过 6 个月则符合条件。
研究中，训练有素的临床医生使用哥伦比亚自杀史问卷（Columbia Suicide History Form）评估参与者的自杀行为史，包括每次自杀尝试的年龄、方法、最近一次尝试的意图和致死性等，这些数据通过参与者自我报告、电子病历以及家属或密友的证实进行验证。
使用贝克自杀意图量表（Beck Suicide Intent Scale，SIS）评估最近一次自杀企图的客观和主观意图。该量表由 15 个项目组成，分为客观意图（如隔离、防止被发现的预防措施、考虑遗书、实际准备等，项目 1 - 8）和主观意图（如对致死性的预期、对所用方法致死性的认知、对生死的态度等，项目 9 - 15）两个子量表，所有项目按 0 - 1 - 2 的严重程度评分并汇总。
采用贝克致死量表（Beck Lethality Scale，BLS）评估最近一次自杀企图的医学严重程度，该量表根据自杀所用方法量化自杀企图的医学后果，得分范围从 0（无或极小医学后果）到 8（自杀企图导致死亡），任何严重到需要住院治疗的自杀企图评分≥4 分，被视为高致死性企图。
此外，参与者还接受了更广泛的人口统计学和临床特征评估，包括年龄、性别、种族、教育程度、当前抑郁严重程度（HDRS）、当前自杀意念严重程度（Beck Scale of Suicidal Ideation，SSI），以及使用老年累积疾病评定量表（Cumulative Illness Rating Scale - Geriatric，CIRSG）评估最近一次自杀企图前的身体疾病严重程度。
研究采用线性回归模型，以性别和自杀行为起始年龄为协变量，预测最近一次自杀企图的致死性。首先分别测试客观意图和主观意图与自杀企图致死性的关系，然后将二者同时纳入模型以排除共享方差的影响。接着，通过在同一模型中纳入自杀行为起始年龄与客观意图、主观意图的交互项，测试客观和主观意图与自杀企图致死性的关系是否会因自杀行为起始年龄而异。同时，进行两组敏感性分析，一组控制最近一次自杀尝试的年龄，另一组纳入身体疾病严重程度作为协变量，以检验研究结果的稳健性 。
三、研究结果
（一）样本特征
研究样本包含 95 名有抑郁和过去 5 年内有自杀行为的参与者，年龄在 16 - 76 岁之间（平均年龄 40.4 岁，标准差 16.3），女性占多数（63%），白人占比 58%。参与者平均处于中度抑郁状态（HDRS 平均分为 20.9 分，标准差 6.1），86% 的人当前有自杀意念（SSI 中位数为 20.5 分，四分位距为 18.8）。自杀行为起始年龄（即首次自杀尝试的年龄，范围 10 - 67 岁）和最近一次自杀尝试的年龄（范围 14 - 73 岁）跨度较大，二者相关性很强（rho = 0.81）。自杀行为起始年龄与身体疾病严重程度呈中度相关（rho = 0.41）。最近一次自杀企图的 BLS 得分范围为 0 - 7 分（4 分表示高致死性），平均分为 2.6 分（标准差 2.1）。客观和主观自杀意图的平均得分相关性为 rho = 0.4 。
（二）自杀意图与自杀企图致死性的关系
单独测试时，较高的客观意图（B = 0.69，SE = 0.19，p <0.001）和主观意图（B = 0.50，SE = 0.20，p = 0.014）都与更高的自杀企图致死性相关。但当二者同时进入模型时，只有客观意图与自杀企图致死性的关联仍然显著（B = 0.57，SE = 0.21，p = 0.009）。同时，自杀行为起始年龄越大，自杀企图致死性越高（B = 0.80 - 0.91，SE = 0.20 - 0.21，p < 0.001）。客观意图、主观意图、自杀行为起始年龄和性别这几个因素共同解释了最近一次自杀企图致死性 28% 的方差（F (4,89)=8.58，R2 = 0.28，调整 R2 = 0.25，p < 0.001）。
（三）自杀行为起始年龄对意图与致死性关系的影响
在包含交互项的模型中，客观意图与自杀企图致死性（B = 0.42，SE = 0.20，p = 0.036）、自杀行为起始年龄与自杀企图致死性（B = 0.90，SE = 0.19，p <0.001）的正相关依然存在。而且，自杀行为起始年龄越大，客观意图与自杀企图致死性的关联越强（交互项 B = 0.75，SE = 0.20，p < 0.001）；相反，自杀行为起始年龄越小，主观意图与自杀企图致死性的关联越强（交互项 B = -0.42，SE = 0.20，p = 0.036）。加入这两个交互项后，模型的拟合优度提高了 10% 以上（F (6,87)=9.40，R2 = 0.39，调整 R2 = 0.35，p < 0.001）。
（四）敏感性分析结果
在控制最近一次自杀尝试年龄和身体疾病严重程度的敏感性分析中，除了主观意图与自杀行为起始年龄的交互项不再显著外（分别为 B = -0.12，SE = 0.38，p = 0.753；B = -0.36，SE = 0.20，p = 0.075），其他上述关联仍然显著。最近一次自杀尝试年龄和身体疾病严重程度在任何模型中都不显著。
四、研究结论与讨论
这项针对有抑郁和过去 5 年内有自杀企图的青少年和成年人的横断面研究发现，自杀行为起始年龄较大、较高的客观和主观意图都与较高的自杀企图致死性相关，但主观意图与致死性的关联较弱，且受其与客观意图重叠部分的影响。意图维度与致死性的关联还受自杀行为起始年龄的影响，起始年龄越大，客观意图与自杀企图致死性的关联越强；起始年龄越小，主观意图与自杀企图致死性的关联越强。不过，在调整最近一次自杀尝试的年龄后，自杀行为起始年龄对主观意图与致死性关联的影响不再显著。
在意图的两个维度中，客观意图与自杀企图致死性的关联更强且更稳定，这表明实际的准备程度比心理决心更能反映自杀行为的医学后果严重程度，这与以往研究发现自杀死亡与客观意图的关联更强相符合。对于自杀行为起始年龄较大的个体，客观意图与自杀企图致死性的关联尤为显著。这可能是因为中年和晚年才出现自杀倾向的个体组织能力更强，人格可能更细致、严谨。
相反，对于首次自杀尝试年龄较小的个体，主观意图与自杀企图致死性的关联更强。早期出现自杀行为和年轻时自杀死亡，往往与情绪不稳定、冲动的人格特质、冲动暴力以及因行事冲动和缺乏规划导致的更多负面生活事件有关。
年轻人自杀行为通常是早期发作，而老年人自杀行为可能是早期或晚期发作，所以在年轻时，自杀行为起始年龄和最近一次自杀尝试年龄的区分可能没那么重要，二者相关性更强，这也解释了为何在控制最近一次自杀尝试年龄的敏感性分析中，自杀行为起始年龄对主观意图与自杀企图致死性关联的影响不再显著。但自杀行为起始年龄在所有分析中都具有显著性，这表明它能反映自杀轨迹的相关信息，而这些信息是最近一次自杀尝试年龄所不能体现的。
这项研究的优势在于样本年龄范围广、临床特征描述全面、关注近期自杀行为，并且对自杀意图与致死性在整个生命周期中的关系进行了细致分析。然而，研究也存在一些局限性。横断面研究设计无法进行因果推断，也不能检验与自杀死亡相关的假设。研究依赖自我报告来获取自杀行为特征，尽管研究团队努力通过医疗记录和家属信息进行核实，但仍无法排除回忆偏差。参与者的抑郁状态可能进一步影响他们对过去自杀企图及相关情绪的回忆。此外，样本未涵盖一些自杀风险较高的亚群体，如双相情感障碍、精神病或痴呆患者，研究结果的普遍性有待验证。样本量也可能限制了某些交互效应的检测，并且存在生存偏差，因为首次自杀尝试就死亡（即最高致死性尝试）的年轻人和老年人未被纳入样本。
对于研究人员和临床医生来说，首次严重自杀危机的起始年龄会影响自杀意图与致死性的关联，这一发现可能令人惊讶。未来的研究需要纵向验证这些结果，纳入更多样化的精神科样本，并测试自杀意图维度与随自杀行为起始年龄变化的个体特征（如人格和解决问题的方式）之间的关联。
从临床角度来看，研究结果强调了在自杀危机期间全面评估自杀计划和主观意图的重要性，并且要结合个体自杀轨迹，探究自杀行为起始年龄和过去自杀尝试的特征。当我们对常见精神健康状况与主观和客观自杀意图之间的关系有更深入的理解后，将意图维度与自杀行为起始年龄结合评估，可能会显著改善对自杀风险的临床评估，为有针对性的干预措施提供新途径。例如，在制定安全计划时，可以从维度角度考虑意图，分别针对主观或客观维度进行干预，如通过缓解绝望和负面情绪来减轻心理决心，或者防止获取致命手段来降低实际准备程度 。
