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为解决全球糖尿病流行新挑战问题，RCSI 医学与健康科学学院等机构的研究人员开展多种长期疾病（MLTCs）与糖尿病关系的研究。发现糖尿病流行多阶段转变促使 MLTCs 成为新挑战。推荐阅读，助您把握该领域前沿动态。
多种长期疾病：全球糖尿病流行的下一个转变
爱德华?W?格雷格（Edward W. Gregg）就职于都柏林皇家外科医学院（RCSI）医学与健康科学学院人口健康学院以及伦敦帝国理工学院公共卫生学院 ；娜奥米?霍尔曼（Naomi Holman）就职于都柏林皇家外科医学院医学与健康科学学院人口健康学院、伦敦帝国理工学院公共卫生学院以及英国国家医疗服务体系（NHS）英格兰地区 ；玛丽莎?索菲娅（Marisa Sophiea）就职于伦敦帝国理工学院公共卫生学院 ；希瓦尼?米斯拉（Shivani Misra）就职于伦敦帝国理工学院医疗保健 NHS 信托基金圣玛丽医院糖尿病与内分泌科以及伦敦帝国理工学院医学院代谢、消化与生殖学系 ；乔纳森?皮尔逊 - 斯塔塔德（Jonathan Pearson-Stuttard）就职于伦敦帝国理工学院公共卫生学院以及莱恩?克拉克和皮科克有限责任合伙公司 ；乔纳森?瓦拉布吉（Jonathan Valabhji）就职于英国国家医疗服务体系英格兰地区、伦敦帝国理工学院医学院代谢、消化与生殖学系以及切尔西和威斯敏斯特医院 NHS 基金会信托基金 ；卡姆莱什?昆蒂（Kamlesh Khunti）就职于莱斯特大学糖尿病研究中心以及英国国家医疗服务体系英格兰地区
在过去几十年间，全球 2 型糖尿病（T2DM）患病率持续上升，其在致病因素和健康结局方面经历了多次转变，即出现了新的模式和动态变化。这些变化改变了 2 型糖尿病的特征和疾病负担，也使得预防和护理需求有所不同。这些动态变化是由多种人口、社会经济、行为以及卫生系统应对因素驱动的。在本视角文章中，RCSI 医学与健康科学学院人口健康学院的研究人员描述了这些转变，以及它们如何为多种疾病共存，即多种长期疾病（MLTCs）成为糖尿病流行的下一个重大挑战奠定了基础。研究人员还阐述了这些阶段在高收入、中等收入和低收入国家的发生时间和特征差异。这些挑战需要在病因、有效性和实施研究等各个方面进行创新，并更加关注多种长期疾病，以此来指导预防和治疗工作的重点方向。
全球 2 型糖尿病大流行常被视为重大流行病学转变的长期副产品。在上个世纪，人类的死亡和疾病模式发生了变化，感染、孕产妇和儿童死亡导致的高死亡率，转变为由心血管疾病（CVD）、癌症和 2 型糖尿病等慢性病导致的较低死亡率 。然而，不同慢性病的发病率变化各不相同。例如，自 20 世纪 70 - 80 年代起，心血管疾病导致的死亡人数开始下降，而由于缺乏有效的预防政策或医疗保健措施，2 型糖尿病的发病率在 20 世纪 90 年代加速上升 。尽管最近一些国家出现了 2 型糖尿病发病率下降的迹象，但世界上大多数国家的这一问题仍在持续恶化 。
2 型糖尿病的流行本身是复杂且多阶段的。在总体患病率上升的背后，2 型糖尿病流行在不同时期经历了多次转变，这些转变影响了疾病负担，以及护理、预防和研究方法 。在本视角文章中，RCSI 医学与健康科学学院人口健康学院的研究人员探讨了这些转变如何为多种长期疾病（MLTC，即多种疾病共存）影响发病率、医疗服务以及 2 型糖尿病预防方法创造了条件。
问题的萌芽与稳步发展
2 型糖尿病流行的第一阶段增长出现在 20 世纪 70 - 80 年代，表现为高收入国家（HICs）的患病率稳步、逐渐上升，而部分正在经历快速城市化、营养和其他与西方化相关的社会文化变化的低收入和中等收入国家（LMICs），患病率上升更为迅速（图 1）。这一时期伴随着全球营养转型，饮食结构逐渐转向精制碳水化合物、添加甜味剂和食用油，远离豆类、新鲜水果和蔬菜。身体活动水平下降进一步加剧了这一情况，这些因素共同营造了有利于肥胖和 2 型糖尿病增加的环境 。然而，在有数据可查的地区，当时诊断出的糖尿病患病率相当低，美国、英国和北欧约为 2 - 4% ，与近期全球估计的超过 10% 的成年人患病率相比差距明显 。此外，这种低糖尿病患病率与极高的严重并发症发生率形成鲜明对比，包括下肢截肢率增加 20 倍、终末期肾病（ESRD）发生率增加 10 倍以及心血管疾病风险增加 3 倍 。这些高并发症风险归因于糖尿病护理不佳、风险因素以及自我管理措施不到位。例如，20 世纪 90 年代中期一些高收入国家的估计数据显示，大量确诊糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平远高于 9%（75 mmol/mol），血压水平高于 140/80 mmHg，按照当前标准，这些都表明管理不当 。因此，当时对该问题的关注更多集中在 2 型糖尿病伴随的并发症上，而非 2 型糖尿病的发病率和潜在预防措施。
- 都柏林皇家外科医学院（RCSI）医学与健康科学学院人口健康学院，爱尔兰都柏林。
- 伦敦帝国理工学院公共卫生学院，英国伦敦。
- 英国国家医疗服务体系（NHS）英格兰地区，伦敦惠灵顿大厦。
- 伦敦帝国理工学院医疗保健 NHS 信托基金圣玛丽医院糖尿病与内分泌科，英国伦敦。
- 伦敦帝国理工学院医学院代谢、消化与生殖学系，英国伦敦。
- 莱恩?克拉克和皮科克有限责任合伙公司，英国伦敦。
- 切尔西和威斯敏斯特医院 NHS 基金会信托基金，英国伦敦。
- 莱斯特大学糖尿病研究中心，英国莱斯特。
- 乔纳森?瓦拉布吉（Jonathan Valabhji）、卡姆莱什?昆蒂（Kamlesh Khunti）为共同贡献作者。电子邮箱：edwardgregg@rcsi.ie
通讯医学 | (2025) 5:42
https://doi.org/10.1038/s43856 - 025 - 00742 - 9
视角
高收入国家 1960 - 2020 年糖尿病流行主要转变总结
| 时间 | 阶段 | 特征 |
|---|---|---|
|1960s - 80s | 问题的萌芽与稳步发展 | 低 T2DM 患病率；稳步背景增长；并发症发生率极高；护理不佳 |
|1995 - 2010 | 关注护理质量 | 发病率加速上升；关注改善护理；并发症减少 |
|2010 - 2020 | 停滞、多样化和分化 | 发病率出现峰值后下降；并发症多样化；护理停滞；负担向年轻人转移 |
|2015 - 至今 | 多种疾病共存的出现 | MLTCs 增加；死亡率持续下降；发病率多样化 |
图 1 展示了 1960 - 2020 年高收入国家经历的全球糖尿病流行的主要转变，描述了患病率、发病率、并发症、护理和社会人口因素的关键模式。
关注护理质量
这一时期的第二个重要发现是，护理改善和并发症减少方面明显停滞 。在美国，这表现为血糖、血压和血脂控制水平停滞不前，确诊糖尿病成年人的并发症复发，以及中年白人男性总体死亡率上升。美国、英国和澳大利亚均报告了急性高血糖和下肢截肢住院人数的增加，尽管这些趋势在国际上存在显著差异 。更广泛地说，许多国家心血管疾病死亡率的改善速度放缓，对美国中年男性的总体预期寿命产生了显著影响 。在低收入和中等收入国家，护理和风险因素管理的趋势尚不清楚，但总体处于次优水平，且比高收入国家更差 。此外，改善速度放缓的原因也不明确，社会经济衰退和不平等，以及异质性早发疾病带来的挑战，都被认为是可能的因素 。
糖尿病患病率低但糖尿病患者并发症发生率高，再加上有新证据表明，通过控制血糖、血压和多因素心血管疾病风险因素，可以预防 1 型和 2 型糖尿病的并发症。这促使在 1995 - 2010 年出现了第二个不同的时期 。关注改善护理质量成为主要的公共卫生应对措施，包括集中精力改善慢性病护理的卫生服务结构和组织 （图 1）。总体而言，这些护理服务的改善被认为在 21 世纪初大幅降低了心肌梗死、中风、下肢截肢和终末期肾病的发病率，并为部分高收入国家糖尿病患者的生活质量和寿命带来了显著提升 。
然而，这些进展并未使护理达到最佳水平，因为只有少数糖尿病患者达到了指南规定的风险因素控制和预防护理实践目标水平 。此外，在这些改善的背景下，确诊的 2 型糖尿病发病率加速上升 ，同时肥胖和 2 型糖尿病在青少年和年轻成年人中的发病率急剧增长，不成比例地影响了美国、英国和欧洲社会经济地位较低和非白人人群，这种情况一直持续至今 。
第三个出乎意料的趋势是，在某些地区，糖尿病发病率明显达到峰值后开始下降。许多高收入国家的患病率也趋于平稳，尽管几乎没有证据表明这反映了更广泛的全球趋势 。高收入国家发病率的下降原因尚不清楚 。包括美国、英国和芬兰在内的一些国家投资开展了有组织的社区预防项目。虽然这些项目在降低高风险参与者发病率方面具有潜力，但要像在英国那样，对总体发病率趋势产生影响，就需要在人群中广泛推广 。也有可能是对糖尿病前期的筛查和检测的重视、健康促进工作的开展，以及人们对糖尿病威胁规模的认识和教育的提高，正在帮助扭转潜在的风险行为。然而，关于风险因素趋势的数据有限，无法证实这一点。也有可能是诊断标准从空腹血糖转变为糖化血红蛋白，或其他检测方法的变化，影响了糖尿病的诊断发病率 。
停滞、多样化和分化
在糖尿病护理取得令人鼓舞的改善以及并发症减少之后，2010 年至今的时期出现了新的、出乎意料的动态变化。首先，过去几十年心血管疾病死亡率的大幅下降，伴随着其他形式发病率的多样化和相对上升 （图 1）。例如，在美国和英国的糖尿病患者群体中，因血管原因导致的住院和死亡人数急剧下降，而其他常见原因，包括肾脏疾病、呼吸道感染、癌症、肝脏疾病和痴呆导致的死亡人数有所增加 。对澳大利亚糖尿病成年人住院情况的类似分析表明，因严重应激和适应障碍、缺铁性贫血、肾结石和胃肠炎住院的人数有所增加 。这些研究提醒人们，糖尿病与许多传统上不被视为糖尿病并发症的其他疾病相关。虽然这些疾病与糖尿病的关联不如经典并发症那么明确，关联程度也较弱，但它们数量众多，且在老年人中出现频率较高，这意味着它们对糖尿病相关发病率可能产生重要的总体影响。
多样化和分化
- 糖尿病患病率持续居高不下
- 护理和并发症停滞不前
- 负担向年轻人转移
社会经济地位（SES）差异持续影响 2 型糖尿病的流行。T2DM：2 型糖尿病；DM：糖尿病；SES：社会经济地位；MLTC：多种长期疾病
年轻人负担增加
上述许多转变都受到年龄差异的影响或加剧，这种差异贯穿于病因、护理、预防和并发症等各个方面 。例如，发病率和患病率相对增长最大的人群是年轻人。在糖尿病病例中，与未患糖尿病的同龄人相比，年轻人在确诊时的风险状况以及发病和死亡的额外风险更高 。2 型糖尿病发病年龄越早，肥胖比例越高，行为风险状况越差，来自种族或少数民族的人数比例越高，风险因素控制比发病年龄较晚的 2 型糖尿病患者更差，与 1 型糖尿病女性相比，妊娠结局也更差 。在护理、预防和治疗效果有所改善的情况下，这些改善主要由老年人群推动，导致糖尿病相关并发症患者的年龄分布有所降低 。导致这种负担向年轻人转移的因素尚不清楚，但社会经济不平等以及高风险年轻人对致胖环境的过度脆弱性可能起到了重要作用 。
全球高收入与低收入差距
上述转变主要在高收入国家较为明显，由于糖尿病患者并发症和发病率数据存在较大差距，低收入和中等收入国家的情况尚不清楚 。在有数据的情况下，低收入和中等收入国家似乎也遵循了类似的路径 。然而，在南亚、中东、北非和大洋洲，糖尿病发病率和患病率加速上升的时期，伴随着更大幅度和更长时间的增长 。在中国，疾病负担的增加总体上与美国相似，但由于人口规模庞大，对全球总体负担产生了不成比例的影响 。低收入和中等收入国家糖尿病患病率的更大增长，与之前描述的营养和肥胖转变，以及经济和商业因素影响不健康食品与健康食品的可得性和可负担性，以及影响身体活动水平的环境风险因素相一致 。这些变化还包括，即使在有营养不良历史的国家，社会经济地位较高的人群向社会经济地位较低的人群转变，成为患病风险最高的群体，同时伴随着人们从农村到城市的长期迁移 。尽管城市化长期以来发挥着作用，但近期证据表明，目前肥胖患病率的增长更多地受到农村地区而非城市地区的影响 。低收入和中等收入国家的糖尿病患者接受的预防护理服务和风险因素管理水平也较低，并发症和死亡的相对风险更高 。
低收入和中等收入国家总体死亡率的下降，本应使确诊糖尿病的成年人受益，但由于缺乏能够跟踪确诊糖尿病分母的持续糖尿病监测系统，限制了关于糖尿病患者特定病因死亡率或并发症的公开报告 。因此，目前尚不清楚低收入和中等收入国家是否也出现了高收入国家中某些并发症的长期减少以及结果的明显多样化。印度和墨西哥的报告显示，这些国家的死亡率、心血管疾病和肾脏疾病相对风险比高收入国家高得多，这就引发了一个问题，即人口趋势和动态是否也可能不同 。
多种长期疾病成为糖尿病流行病学的下一个转变
研究人员描述了糖尿病流行过程中的一系列主要转变，从问题的萌芽和发展，到在护理和并发症预防方面取得成功，但潜在负担向年轻人转移，再到护理停滞、结果多样化以及社会经济不平等持续存在的时代。这些转变，伴随着心血管疾病死亡率下降、2 型糖尿病发病年龄提前和异质性增加等共同因素，为高收入国家糖尿病流行的下一个转变奠定了基础，多种长期疾病成为下一个重大挑战（图 2）。
图 2 与 2 型糖尿病相关的多种长期疾病患病率在人群层面增加的主要驱动因素
该图描述了影响多种长期疾病人群水平发病率和趋势的关键因素。T2DM：2 型糖尿病；MLTC：多种长期疾病
多种疾病共存，即多种长期疾病，被定义为单个个体同时患有两种或两种以上的慢性病，包括心血管疾病或癌症等长期的非传染性疾病、精神健康状况和情绪障碍，以及艾滋病毒或丙型肝炎等长期感染 。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的定义还包括酒精或药物滥用、虚弱或慢性疼痛等症状群、感觉障碍以及影响功能的持续性疾病，如学习障碍 。多种长期疾病可进一步分类为：如果与索引疾病共享病理生理途径，则为一致型（例如糖尿病和慢性肾病）；如果不存在明显的共享途径，则为不一致型（例如 2 型糖尿病和哮喘）；如果三种或更多疾病影响多个身体系统，则为复杂型。尽管多种疾病共存的概念在 2 型糖尿病中一直存在，导致许多人报告微血管和大血管并发症的一致性和交叉预测，但美国、英国的公共卫生机构以及世界卫生组织（WHO）都将多种长期疾病问题列为整个慢性病领域的优先事项 。
糖尿病流行的转变可能通过影响年龄分布的两端来增加多种长期疾病的发生。在老年人中，即使并发症发病率下降，寿命的延长和并发症的多样化也可能导致多种长期疾病的患病率持续居高不下，累积发病率增加（图 3）。在年轻人群中，肥胖在确诊时的异质性和不良风险状况，以及早期出现的合并症，尤其是在少数民族人群中，导致他们更早、更长时间地暴露于不良代谢风险中，这可能对他们在预期工作效率最佳的生命阶段的医疗服务使用和工作效率产生长期影响 。肥胖、代谢异质性以及发病前环境变化对生活方式和心理健康的净影响，也可能改变初始状况。由于缺乏可用的新系统、结构、指南或治疗方法来减少和有效管理多种长期疾病，或减轻更广泛的健康社会决定因素对多种长期疾病的影响，这将带来更大的挑战。
图 3 与 2 型糖尿病相关的年龄依赖性风险与多种长期疾病发展的关系
该图为假设图，并非基于特定人群或数据集绘制。然而，诊断年龄分布的中位数和第 25 百分位数的估计值基于美国国家糖尿病监测系统的数据 。平均死亡年龄变化的估计值基于已发表的模型估计值，这些估计值也基于美国国家数据 。T2DM：2 型糖尿病
多种长期疾病的研究受到其测量复杂性和疾病异质性的限制，通常依赖于粗略的指标 。尽管存在多种多种长期疾病指标分类，可通过诊断类别、药物使用、生理测量 以及几种加权综合评分进行量化，但最常用的方法是对预先选择的诊断代码列表中的疾病数量进行求和。虽然这种方法易于解释，但它也是一种粗略的估计多种长期疾病变化、严重程度和影响的方式。最近，聚类方法，包括基于机器学习（ML）的统计方法，试图识别不同的聚类或表型。迄今为止，这些研究基于诊断时的临床特征和健康状况来识别不同的表型，以预测糖尿病并发症的风险 。至少有一项研究表明，基于机器学习得出的聚类反过来可以高度预测后续结果，可能作为将其纳入治疗模型的前奏 。不同的风险因素聚类可能在更早阶段（如糖尿病前期）或更晚阶段（随着多种长期疾病的增加）发挥作用。大量快速增长的文献试图了解多种长期疾病聚类如何随时间发展，但所涉及的复杂性限制了目前的解释和临床应用 。在识别潜在机制和分子驱动因素方面的进展，可能在不久的将来影响主要多种长期疾病表型的特征描述 。
糖尿病和多种疾病共存的流行病学及特征
多种长期疾病指标缺乏标准化，导致不同研究中多种长期疾病患病率的估计值差异很大 。一项对 193 项研究的系统综述估计，多种长期疾病的合并患病率为 42.4%，在老年人和纳入大量疾病的研究中患病率更高 。巴尼特（Barnett）等人的研究表明，至少患三种疾病的人群比例大约每十年翻一番，从 40 岁时的约 5
