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为解决孕期亚急性甲状腺炎（SAT）诊断和管理难题，伊朗扎黑丹医科大学研究人员开展相关研究。他们发现 SAT 孕期罕见，有独特特征和诊疗策略。这对提升孕期甲状腺疾病诊疗水平意义重大，强烈推荐科研读者阅读。
在神秘的人体内分泌世界里，甲状腺就像一个精密的 “小闹钟”，有条不紊地调节着身体的各种代谢活动。而当女性怀孕时，这个 “小闹钟” 往往会因为身体发生的一系列奇妙变化而受到影响。甲状腺功能异常在孕期并不少见，它就像一颗隐藏的 “定时炸弹”，可能会对母婴健康造成不良影响。
在众多甲状腺疾病中，亚急性甲状腺炎（Subacute Thyroiditis，SAT）虽然在孕期不那么常见，但却不容小觑。它不仅会带来疼痛、全身症状，还会引发甲状腺功能紊乱，给诊断和治疗带来诸多挑战。目前，关于 SAT 在孕期的研究还存在不少问题。一方面，SAT 在孕期的发病率数据十分有限，大多只是零散的病例报告，这就像在黑暗中摸索，很难对它有全面的了解。另一方面，由于孕期甲状腺生理变化复杂，SAT 的症状又容易与其他甲状腺疾病混淆，导致诊断困难，很容易出现误诊或漏诊的情况。此外，对于 SAT 在孕期的治疗，也缺乏统一、明确的标准，医生们常常面临治疗方案选择的难题。
为了深入了解这些问题，来自伊朗扎黑丹医科大学（Zahedan University of Medical Sciences）遗传学的非传染性疾病研究中心以及内科的研究人员 Mahmoud Ali Kaykhaei 和 Zahra Heidari，在《Thyroid Research》期刊上发表了一篇名为 “Subacute thyroiditis in pregnancy: a narrative review” 的论文。他们通过深入研究，得出了一系列重要结论，为临床医生更好地认识和处理孕期亚急性甲状腺炎提供了宝贵的参考。这一研究对于保障孕期母婴健康意义重大，就像为在黑暗中摸索的医生们点亮了一盏明灯，让他们在面对孕期亚急性甲状腺炎时不再那么迷茫。
在研究方法上，这两位研究人员进行了全面的文献检索。他们如同侦探寻找线索一般，独立在 PubMed、ISI Web of Science 和 Scopus 数据库中进行搜索，仔细筛选出所有截至 2024 年 11 月 23 日发表的相关研究。筛选的标准是这些研究至少要记录一例孕期发生的亚急性甲状腺炎病例，搜索时使用了多个相关关键词，如 “(Thyroiditis) OR (Thyroiditides)”“(Subacute) OR (Subacute Painful) OR (Granulomatous) OR (Giant Cell) OR (De Quervain)”“(Pregnancy) OR (Gestation)”，并且限定只搜索英文文献。经过层层筛选，从最初的 248 项研究中，排除了不符合要求的文献，最终选定了 5 篇描述 6 例孕期亚急性甲状腺炎的文章。之后，又通过交叉引用这些文章中的参考文献，额外发现了 2 例病例。由于病例数量有限，无法进行系统综述，他们便对这 8 个病例进行了全面的叙述性分析，以整合现有的数据。
下面来看看具体的研究结果：
病例回顾与总结
2006 年，Hirawa 等人首次记录了孕期亚急性甲状腺炎的病例，涉及两名孕期出现颈部疼痛的患者。从那以后，世界各地又陆续报告了 6 例。这些患者的情况还挺有特点，所有病例都发生在孕早期，平均孕周为 6 周。而且无一例外，她们都经历了不同程度的颈部疼痛和压痛，就像脖子被紧紧掐住一样难受。检查发现，她们体内的炎症标志物，如红细胞沉降率（ESR）和 / 或 C 反应蛋白（CRP）都升高了，这就像是身体发出的 “警报信号”，提示有炎症存在。甲状腺超声检查也有异常，显示出低回声和 / 或低血流。其中 5 例呈现出典型的甲状腺功能变化三相模式，即先出现甲状腺毒症（血液中甲状腺激素过多，身体代谢加快，出现心慌、多汗等症状），接着是甲状腺功能减退（甲状腺激素分泌不足，身体代谢变慢，出现乏力、怕冷等症状），最后恢复到甲状腺功能正常状态。在治疗方面，可谓是五花八门，有的采用保守治疗，不进行特殊处理；有的则采取更积极的干预措施，使用糖皮质激素和甲状腺激素替代疗法。值得注意的是，除了 1 例在孕 11 周因严重的妊娠剧吐等原因终止妊娠外，其他孕妇和胎儿都没有出现严重的并发症。不过，有 1 例患者在患病后发展为永久性甲状腺功能减退。
流行病学
亚急性甲状腺炎通常更喜欢 “盯上” 中年人，而且女性更容易中招。虽然它的具体病因还不太清楚，但研究发现，病毒感染与它的发生密切相关，就像是病毒悄悄潜入身体，引发了这场 “甲状腺风波”。此外，遗传因素和自身免疫机制也在其中起到了一定作用。在普通人群中，亚急性甲状腺炎的发病率在不同地区有所差异，丹麦每年每 10 万人中有 2.4 人患病，美国则是每 10 万人中有 4.9 人患病。还有研究发现，在新冠疫情期间，亚急性甲状腺炎的发病率似乎有所增加，但结果并不一致。而且，也有极少数人在接种新冠疫苗后出现了亚急性甲状腺炎。据估算，每百万次妊娠中大约有 5 - 20 例亚急性甲状腺炎，但实际记录在案的病例却很少。这是为什么呢？原来，有好几个 “捣乱分子” 在从中作梗。有些症状较轻的病例可能被误诊为妊娠期甲状腺毒症，还有些进展为甲状腺功能减退的病例没有被诊断出是亚急性甲状腺炎。而且，亚急性甲状腺炎好发于 50 - 60 岁的女性，而怀孕的女性通常更年轻。另外，孕期的免疫调节可能会降低炎症反应，让亚急性甲状腺炎的症状不那么明显。还有些患者可能去看了其他科室，没有及时被内分泌科医生诊断出来。最后，由于类似病例已经有报道，发表孕期亚急性甲状腺炎病例的可能性较低，这也导致了文献中相关病例的代表性不足。
孕期亚急性甲状腺炎的诊断
当孕期出现典型的症状，如甲状腺部位的不适、压痛，炎症标志物升高，甲状腺毒症，再加上甲状腺超声的典型特征时，诊断亚急性甲状腺炎通常比较容易，就像按图索骥一样。但要是症状不明显，尤其是无痛性的亚急性甲状腺炎，诊断就像在迷雾中寻找方向，需要进一步检查，比如甲状腺细针穿刺（FNA）。在孕期，颈部疼痛伴或不伴甲状腺肿的原因有很多，和非孕期女性差不多。不过，由于孕妇年龄相对较小，像甲状腺淋巴瘤这种疾病的可能性就比较低。在这些原因中，亚急性甲状腺炎和甲状腺囊肿或结节出血是孕期颈部疼痛最常见的原因，通过甲状腺超声可以比较容易地区分它们。如果弥漫性颈部疼痛是主要症状，那么亚急性甲状腺炎的可能性很大。但要注意，单侧甲状腺受累也不能排除亚急性甲状腺炎，因为有一种 “爬行性” 甲状腺炎就是这样的特殊情况。反过来，没有疼痛虽然会降低亚急性甲状腺炎的可能性，但也不能完全排除。在孕期，诊断无痛性亚急性甲状腺炎特别困难，因为它的全身症状和甲状腺毒症很容易被误认为是孕期的生理变化，比如妊娠期甲状腺毒症。另外，急性感染性（化脓性）甲状腺炎也是引起甲状腺疼痛和单侧肿大的原因之一，不过不太常见。这种病通常发生在有潜在疾病的人身上，比如免疫功能低下或有梨状窝瘘的人。值得一提的是，孕期唯一报道的急性感染性甲状腺炎病例是在剖宫产伤口感染后发生的。
孕期甲状腺毒症的鉴别诊断
理论上，所有导致甲状腺功能亢进的病因都可能在孕期出现，但大多数都比较罕见。妊娠期甲状腺毒症是孕期甲状腺毒症最常见的原因，患病率在 2% - 11% 之间。格雷夫斯病（Graves’ disease）次之，不过在孕期的发病率要低得多，只有 0 - 0.05%。甲状腺自主性（由于一个或多个甲状腺功能亢进结节导致）也是孕期甲状腺功能亢进的罕见原因之一。因为自主性结节通常要至少 2.5 - 3.0 厘米才能引起甲状腺功能亢进，所以通过甲状腺检查或超声一般能发现这些结节。无痛性甲状腺炎是产后短暂性甲状腺毒症的常见原因，但在孕期很少见，只有 1 例报道。亚急性甲状腺炎在孕期也不常见，不过它的短暂甲状腺毒症期和随后的甲状腺功能减退期需要与更常见的甲状腺功能亢进病因相鉴别。在鉴别诊断时，亚急性甲状腺炎主要要和妊娠期甲状腺毒症、格雷夫斯病区分开来。但仅靠甲状腺功能测试来区分并不容易，因为这三种情况都可能使促甲状腺激素（TSH）水平降低，而且在格雷夫斯病和亚急性甲状腺炎中，游离甲状腺素（FT4）水平可能在孕期特定的参考范围内，表现为亚临床甲状腺功能亢进。不过，如果 TSH 低，而 FT4 或总甲状腺素（TT4）明显高于孕期特定范围，那么妊娠期甲状腺毒症的可能性就比较小。在评估时，详细询问患者的用药史也很重要，因为有些药物会影响甲状腺功能测试结果，导致诊断混乱，比如肝素会使 FT4 水平假性升高。总之，如果孕期甲状腺毒症伴有颈部疼痛，最有可能的诊断就是亚急性甲状腺炎，可以通过测量炎症标志物，如 ESR，以及进行甲状腺超声检查来确诊。如果颈部疼痛不明显或没有疼痛（虽然孕期还没有这样的报道），炎症标志物升高、甲状腺超声显示血管减少以及 TSH 受体抗体（TSHR - Abs）阴性，提示可能是亚急性甲状腺炎；相反，血管增多、有甲状腺肿以及 TSHR - Abs 阳性则表明是格雷夫斯病。而且，TSHR - Abs 阳性可以有效排除妊娠期甲状腺毒症和亚急性甲状腺炎，确诊格雷夫斯病引起的甲状腺功能亢进。鉴别无痛性亚急性甲状腺炎和妊娠期甲状腺毒症是诊断的主要挑战，可以通过评估炎症标志物和甲状腺超声的特定特征来区分。如果在鉴别诊断中不考虑格雷夫斯病，而且甲状腺毒症症状较轻，密切监测是否出现颈部疼痛或进展为甲状腺功能减退可能就足够了。
孕期甲状腺功能减退：诊断挑战
原发性甲状腺功能减退占所有甲状腺功能减退病例的约 99%，可能是永久性的，也可能是暂时性的。除了碘缺乏，自身免疫性甲状腺炎是原发性甲状腺功能减退最常见的原因，孕期也是如此。高滴度的抗甲状腺过氧化物酶（TPO）和 / 或抗甲状腺球蛋白（Tg）抗体有助于将自身免疫性甲状腺炎与孕期其他不太常见的甲状腺功能减退原因区分开来。但在孕期，区分永久性和暂时性甲状腺功能减退却很困难，因为通常不可能在不治疗的情况下观察甲状腺功能减退的孕妇。研究发现，在亚急性甲状腺炎病例中，暂时性甲状腺功能减退可能与之前的甲状腺毒症期有关，也可能独立发生。幸运的是，亚急性甲状腺炎的甲状腺功能减退期通常与甲状腺自身抗体的高滴度无关，也很少导致永久性甲状腺功能减退。所以，甲状腺毒症发作后出现的自发的、抗体阴性的甲状腺功能减退强烈提示亚急性甲状腺炎的诊断。这也适用于孤立性甲状腺功能减退且抗体阴性、甲状腺超声没有自身免疫性甲状腺炎典型特征（如弥漫性低回声、微 / 假结节和不均匀实质）的情况。最复杂的情况之一是甲状腺毒症后的甲状腺功能减退期，此时游离甲状腺素（FT4）低，而促甲状腺激素（TSH）水平可能仍然很低或正常。这种现象在甲亢放射性碘治疗后很常见，在亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎等其他甲状腺毒症原因后也可能出现。如果甲状腺功能减退之前有明确的甲状腺毒症期，根据 FT4 低来诊断比较容易。但如果之前的甲状腺毒症没有被诊断出来，就需要与中枢性甲状腺功能减退、严重的非甲状腺疾病和药物影响相鉴别。虽然孕期中枢性甲状腺功能减退极其罕见，但有 1 例格雷夫斯病患者出现过这种情况。区分这些情况至关重要，因为它们的诊断和治疗方法差异很大。在诊断困难的情况下，可能需要进一步评估其他下丘脑 - 垂体轴，如下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴。非甲状腺疾病（NTI）综合征是一组由全身性疾病引起的疾病，会根据疾病的严重程度影响甲状腺功能测试。在严重的 NTI 中，TSH 和 FT4 水平可能都很低，类似于中枢性甲状腺功能减退。同样，亚急性甲状腺炎甲状腺毒症后的甲状腺功能减退期也可能出现 TSH 和 FT4 水平低的情况，需要与 NTI 相鉴别。不过，在 NTI 中，低 TSH 通常出现在危重患者中，并且与低游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）有关，这有助于区分。最后，某些药物，如大剂量阿司匹林、卡马西平和苯妥英钠，会降低总甲状腺素（TT4）水平，同时使 TSH 水平保持在不适当的正常范围内。在鉴别甲状腺毒症后甲状腺功能减退的诊断时，需要考虑到这种可能性。
管理和治疗策略
由于亚急性甲状腺炎没有特效治疗方法，孕期的管理主要是保守治疗，就像 “守护” 一样，重点是缓解症状，等待身体自然恢复。支持性护理是管理的基础，因为很多时候亚急性甲状腺炎不需要特殊的治疗就能自行缓解。
- 疼痛控制：非甾体抗炎药（NSAIDs）一直是缓解亚急性甲状腺炎疼痛的常用药物，但由于一些传统 NSAIDs，如阿司匹林，有胃肠道副作用，选择性环氧化酶 - 2（COX - 2）抑制剂在治疗亚急性甲状腺炎相关疼痛时更受青睐。不过，在孕期使用 NSAIDs 有潜在风险，尤其是在孕晚期，可能会增加胎儿动脉导管过早闭合的风险。目前的指南一般不建议在孕期使用 NSAIDs，但在某些情况下，孕 20 周前短期使用被认为相对安全。有一个病例，一名孕 12 周的孕妇使用布洛芬 5 周，没有出现任何并发症。对于亚急性甲状腺炎引起的轻至中度疼痛和全身症状，对乙酰氨基酚是孕期更安全的选择，它是一种常用的止痛药，但没有抗炎作用。有研究表明，对乙酰氨基酚成功缓解了亚急性甲状腺炎相关疼痛，且对妊娠结局没有不良影响。糖皮质激素是缓解亚急性甲状腺炎疼痛和全身症状最有效的药物，但使用它对母亲和胎儿都有潜在风险，比如可能与胎儿唇腭裂有关，不过这还需要进一步研究证实。泼尼松龙很少穿过胎盘，通常是治疗孕期亚急性甲状腺炎的首选药物。为了减少副作用，最好使用最低有效剂量。研究发现，每天 15 毫克泼尼松龙在缓解疼痛、预防复发和降低甲状腺功能减退发生率方面与 30 毫克的效果一样好。一种推荐的孕期糖皮质激素治疗方法是，先给予泼尼松龙初始剂量 15 毫克 / 天，然后每两周减少 5 毫克，并定期评估症状，根据情况进一步调整剂量。如果症状缓解不理想，可以逐渐增加泼尼松龙的剂量。最近，甲状腺内注射类固醇在非孕期患者中显示出能更快缓解症状、副作用更少的潜力，但这只是在一个小样本的单中心研究中得到的结果，还需要更多研究来证实其有效性和安全性，所以目前还不建议在孕期使用。需要注意的是，虽然没有明确的证据表明孕期亚急性甲状腺炎会直接导致不良后果，但未治疗的疼痛、严重的全身症状和炎症可能会像其他炎症性疾病一样，影响妊娠结局，比如影响后代的神经认知发育。有个病例，一名孕妇在孕早期患亚急性甲状腺炎后没有坚持治疗，出现了顽固性恶心、呕吐和体重明显下降，最后选择了治疗性流产。这也提醒我们，积极治疗孕期亚急性甲状腺炎的严重症状很有必要，可以减轻孕妇的焦虑，可能有助于改善妊娠结局。由于孕期治疗疼痛的所有药物都可能影响母亲和胎儿，所以要尽量减少药物暴露，同时确保母婴健康。
- 甲状腺毒症：在亚急性甲状腺炎中，甲状腺毒症通常比较轻微且是暂时的，很多患者除了颈部疼痛外没有其他明显症状。对于甲状腺毒症症状明显的患者，可以考虑短期使用 β - 受体阻滞剂。但由于孕妇通常比较年轻，而且孕期本身就是高代谢状态，大多数情况下不需要使用 β - 受体阻滞剂，文献中也没有报道过需要使用的病例。虽然孕期低剂量、短期使用 β - 受体阻滞剂是安全的，但在这种情况下使用并不常见。考来烯胺是一种胆汁酸结合剂，可以阻断甲状腺激素的肠肝循环，对治疗甲状腺功能亢进有一定效果。由于它不会被胃肠道吸收，在亚急性甲状腺炎严重且有症状的情况下可以考虑使用。不过，它有胃肠道副作用，比如便秘，还会干扰脂溶性维生素的吸收，降低胆固醇水平，而胆固醇对胎儿发育很重要。所以，低剂量使用考来烯胺可能在减轻这些不良影响的同时，有效降低甲状腺激素水平。
- 甲状腺功能减退：亚急性甲状腺炎通常会经历三个阶段：最初的甲状腺毒症期，甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放；然后是甲状腺功能减退期，甲状腺激素合成减少；最后随着甲状腺滤泡再生，恢复到甲状腺功能正常状态。因此，亚急性甲状腺炎的甲状腺功能减退期一般是暂时的，大多数患者最终会恢复正常。但也有高达 15% 的患者可能发展为永久性甲状腺功能减退，约 34% 的患者会经历暂时性甲状腺功能减退。而且，亚急性甲状腺炎引起的暂时性甲状腺功能减退可能会持续几个月。在没有确凿证据表明孕期暂时性甲状腺功能减退不会对母婴造成不良影响之前，建议使用左甲状腺素（LT4）治疗，以降低潜在风险。接受 LT4 治疗的孕妇需要密切监测，使 TSH 水平保持在孕期特定参考范围的下半部分。如果没有孕期特定参考范围，建议将 TSH 水平控制在 2.5 mIU/L 以下。值得注意的是，甲状腺毒症缓解后出现的甲状腺功能减退可能有特殊表现，即 FT4 水平低，但 TSH 浓度低或正常，这种情况在孕期亚急性甲状腺炎中也有观察到。在这种情况下，开始 LT4 替代治疗可能会有帮助，治疗的主要目标是将 TT4 或 FT4 水平维持在孕期正常参考范围的上限，直到 TSH 水平从抑制状态恢复。
研究人员通过全面的文献回顾和分析，对孕期亚急性甲状腺炎进行了深入研究。他们发现孕期亚急性甲状腺炎虽然罕见，但颈部疼痛和压痛是其突出的临床特征。在治疗方面，对于轻度疼痛，推荐使用对乙酰氨基酚；严重疼痛时，可能需要使用泼尼松龙。对于甲状腺功能减退期，建议使用左甲状腺素治疗，以保障母婴的最佳结局。这一研究成果为临床医生提供了重要的参考，
