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为解决医疗欺诈和滥用这一全球性难题，伊朗马什哈德医科大学的研究人员开展了相关主题研究。他们发现不同地区欺诈特点及防治差异，研究结果能助力制定针对性策略。强烈推荐科研读者阅读，拓展相关领域认知。
在当今的医疗领域，健康保险本是保障人们健康权益的重要防线，可医疗欺诈和滥用行为却如同一颗颗毒瘤，肆意侵蚀着它的根基。世界卫生组织早在 2000 年的报告中就明确指出，健康保险是卫生系统的关键组成部分，对保障人们的健康起着至关重要的作用。但就像任何保险系统一样，健康保险也难以避免欺诈和滥用的问题。由于健康保险系统极为复杂，参与人数众多，监管难度极大，医疗服务提供者的欺诈和滥用行为逐渐演变成了一个严峻的问题。
欺诈，简单来说，就是个人或实体故意欺骗或歪曲服务情况，企图获取不正当利益。据估算，每年因欺诈和滥用导致的医疗成本损失高达 3% - 15%，这可不是一笔小数目，换算成金额可达数十亿美元！欺诈的形式五花八门，比如虚构服务进行计费、开展不必要的医疗程序、将非医保覆盖的治疗谎称为医保覆盖项目等等。这些行为不仅让医疗费用大幅攀升，还严重影响了患者的健康。更糟糕的是，传统的医疗欺诈和滥用检测方法既耗时又低效，难以应对日益猖獗的欺诈行为。在美国，国家医疗保健反欺诈协会估计，每年医疗欺诈造成的损失在 1000 亿 - 1700 亿美元之间，占医疗总预算的 3% - 15%；欧洲的英国、德国等国家，医疗欺诈损失占医疗预算的 5% - 10%；在印度、巴西等发展中国家，这一损失也占到了卫生支出的 6% - 12%。这些惊人的数据无不警示着人们，打击医疗欺诈和滥用已经刻不容缓。
正是在这样的背景下，来自伊朗马什哈德医科大学（Mashhad University of Medical Sciences）等机构的研究人员 Ali Vafaee Najar、leili Alizamani 等人决心深入探究这个问题。他们在《Archives of Public Health》期刊上发表了一篇名为 “A global scoping review on the patterns of medical fraud and abuse: integrating data - driven detection, prevention, and legal responses” 的论文，希望能为解决医疗欺诈和滥用问题找到有效的办法。
为了开展这项研究，研究人员采用了一种叫范围综述（scoping review）的方法。这种方法就像是拿着一张大网，在众多的研究中进行筛选。他们首先确定了四个关键的研究问题，比如医疗和健康保险中常见的欺诈和滥用类型有哪些，检测、预防以及处理这些问题的方法又是什么。接着，他们从 2000 年到 2023 年，在 Medline、Scopus、Elsevier、PubMed、BMJ、ScienceDirect 等数据库，以及一些专业组织的网站上，用 “fraud”“abuse”“health insurance” 等关键词进行搜索，寻找相关的研究。搜索到大量研究后，他们根据一系列标准，如研究是否与健康保险欺诈和滥用相关、研究协议是否明确等，对这些研究进行筛选，最终确定了 31 项研究进行深入分析。
下面我们来看看研究的具体结果。
研究问题 1：医疗和健康保险中常见的欺诈和滥用类型有哪些？
研究发现，医疗欺诈和滥用涉及医疗服务提供者、保险订阅者和保险公司三方。欺诈和滥用的类型多种多样，像虚构服务计费，明明没有提供服务却开具账单；身份欺诈，冒用他人身份获取保险福利；价格操纵，不合理地抬高服务价格；错误编码和分类，故意错误填写医疗服务的编码以获取更高报销；分解治疗阶段，将一个完整的治疗过程拆分成多个部分分别计费；重复计费，对同一项服务多次收费；提供不必要的护理，为了赚钱给患者做一些不必要的检查和治疗等等。研究人员通过对多篇来自美国、中国、尼日利亚、印度等国家的研究进行综合分析，得出了这些结论。
研究问题 2：医疗保险中检测和识别医疗欺诈和滥用的方法有哪些？
检测医疗欺诈和滥用的方法主要有审计方法和数据挖掘技术。审计方法，就是安排经过训练的人员对医疗系统的流程进行评估，但这种方法不太精准，成本高还耗费时间。数据挖掘技术则是借助大量的数据来找出潜在的异常情况，又可以细分为监督式、无监督式和半监督式方法。监督式方法需要对欺诈和非欺诈记录进行采样，以此来构建模型识别各自的特征；无监督式方法不需要事先了解情况，就能利用技术找出可能存在欺诈的交易，成本更低，还能发现新的欺诈类型；半监督式方法则结合了前两者的特点。研究人员通过分析来自美国、中国、伊朗、尼日利亚等多个国家的 18 篇相关文章，总结出了这些检测方法。
研究问题 3：医疗保险中预防医疗欺诈和滥用的方法有哪些？
有效的预防方法包括利用数据挖掘等现代欺诈检测手段，提高服务提供者和接受者的意识，实施严格的招聘政策选拔可靠的人员，采取坚决的法律措施打击欺诈行为，以及加强对医疗服务提供者的监督。例如，美国的一些研究提出要对医疗人员进行道德培训，增强他们的诚信意识；土耳其则强调制定行业特定的道德准则，规范从业者行为。研究人员从 13 篇相关文章中总结出了这些预防方法，这些文章主要来自美国、土耳其、印度、马来西亚等国家。
研究问题 4：医疗保险中处理医疗欺诈和滥用的方法有哪些？
处理医疗欺诈和滥用，需要建立明确的法律法规，对欺诈者进行法律制裁，实施有效的激励和惩罚机制，组建跨部门的工作小组共同应对。比如美国会对欺诈者处以罚款、监禁、吊销执照等处罚；马来西亚则制定了处理欺诈者的指导方针，加大惩罚力度。研究人员通过分析 9 篇来自美国、伊朗、马来西亚、土耳其、尼日利亚等国家的文章，得出了这些处理方法。
从研究结论和讨论部分来看，医疗欺诈和滥用在全球范围内给卫生系统带来了巨大的挑战，不仅造成了高昂的经济损失，还影响了医疗服务的质量。不同地区的欺诈类型、检测和预防方法都存在差异。在高收入国家，像美国和欧洲部分国家，医疗服务提供者的欺诈行为较为突出，主要表现为过度编码、过度计费和提供不必要的医疗程序；而在亚洲和中东部分地区，身份欺诈和虚假保险索赔更为常见。在检测方法上，高收入国家凭借先进的技术，广泛使用数据挖掘和机器学习等手段进行实时检测，准确率高达 90%；但中低收入国家由于资源有限，大多还依赖传统的审计技术，检测率仅在 50% - 60% 左右。预防方面，高收入国家通过开展医疗人员的道德培训、完善招聘标准、提高患者意识等措施，使欺诈行为减少了 15% - 25%；而一些资源匮乏的国家，因为缺乏相应的资源和完善的监管框架，还在沿用传统的预防方式。
针对这些情况，研究人员提出了一系列建议。对于中低收入国家来说，要逐步引入先进的技术，比如先加强人员培训，与国际组织和科技公司合作，获取适合本国基础设施的软件和工具；接着整合低成本的技术解决方案，像建立云数据管理系统，集中管理患者和保险数据；最后还要加强法律框架建设，明确欺诈的处罚标准，建立独立的审计机构。从全球范围来看，打击医疗欺诈和滥用需要综合运用先进的检测技术、加强道德培训、完善法律框架，不同收入水平的国家要根据自身情况制定合适的策略，同时加强国际合作，共同应对这一全球性难题。
这项研究意义重大，它为全球应对医疗欺诈和滥用问题提供了全面的视角和宝贵的参考。研究结果能帮助政策制定者和医疗管理人员更好地了解不同地区的欺诈特点和应对策略，从而制定出更具针对性、更有效的政策和措施，保障医疗系统的公平、公正和可持续发展，让人们能够享受到真正可靠的医疗服务。
