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为探究家庭地板对健康影响的路径，肯尼亚医学研究所等机构的研究人员开展 SABABU 项目相关研究，构建 ToC 框架，明确改善地板干预的健康获益路径。该研究对相关项目设计评估意义重大，值得科研读者一读。
在全球健康领域，环境因素对人类健康的影响一直备受关注。据统计，2017 年，环境暴露导致了约 23% 的全球死亡和 22% 的全球伤残调整生命年（DALYs）。在众多环境因素中，住房条件对健康的影响不容小觑，它不仅关乎传染病的传播，还与非传染性疾病以及人们的心理健康息息相关。尤其在全球许多农村地区，住房条件差的问题十分突出，像隔热和通风不佳，会增加人们患哮喘、下呼吸道感染、心脏病和肺癌的风险；而使用简陋的建筑材料和建造方式，则可能让人们更容易接触到传播利什曼病、恰加斯病和疟疾的病媒。
近年来，家庭地板与健康和幸福之间的关系逐渐受到重视。大家发现，地板的状况可太重要了！那些泥土地板或者简陋的地板，比如未经处理的木地板或竹地板，简直就是细菌、病毒和寄生虫的 “小窝”，能滋生各种肠道病原体，还有像穿皮潜蚤这样的皮肤寄生虫。而且，地板类型还会影响家里其他和健康相关的环境及行为条件，比如室内温度会影响睡眠质量和心理健康，家务负担和焦虑、抑郁有关，人们对家的满意度又和整体生活质量挂钩。
可让人着急的是，尽管家庭地板和健康、幸福之间可能存在这么多联系，但针对地板对健康和幸福影响的实验研究却少之又少。2005 年，墨西哥在城市社区开展了一项改善地板干预措施的非随机评估，虽然发现这项措施能减少儿童腹泻、寄生虫感染，还能提升照顾者的幸福感，可到底是怎么起作用的，大家并不清楚。后来，肯尼亚基利菲县的一项可行性研究表明，给家里装上高质量的改良地板，能改善家庭卫生状况和居住者的幸福感，可还是缺乏更深入的研究。由于家庭地板干预相对较新，人们急需充分了解它影响居住者生活的具体途径，这样才能更好地设计干预措施，也能知道在哪些情况下可以把改善地板当作一种公共卫生干预手段。
为了深入探究这些问题，肯尼亚医学研究所在《BMC Public Health》期刊上发表了一篇名为 “Better floors, better health: a theory of change for an improved household flooring intervention in rural communities in Kwale and Bungoma counties, Kenya” 的论文。研究人员通过一系列研究，构建了一个变革理论（ToC）框架，清晰地描绘出改善家庭地板干预措施影响健康和幸福的具体路径。这个框架对在肯尼亚或其他地板条件不佳地区开展家庭地板项目的研究人员和相关项目来说，就像一把 “金钥匙”，能帮助他们更好地设计和评估项目。
在研究方法上，研究人员采用了多种手段。首先，他们选择了肯尼亚的夸莱县（Kwale）和邦戈马县（Bungoma）作为研究地点，因为这两个地方土壤传播的蠕虫病（STH）、穿皮潜蚤病流行，而且改良地板较少。接着，他们开展了形成性研究，对部分家庭进行观察，了解日常活动、地板卫生情况等；和照顾者进行深入访谈，探究日常活动背后的动机；还组织社区成员开展焦点小组讨论，了解大家对房屋建造、家居改善和地板的看法。之后，他们举办了共同创作研讨会和利益相关者会议，把形成性研究的结果拿出来讨论，一起构建 ToC 框架。
下面来看看具体的研究结果。
结果 1：降低儿童和照顾者的感染率
研究发现，要降低儿童和照顾者的肠道感染、STH 和穿皮潜蚤病的感染率，关键在于减少他们日常活动区域地板上的病原体污染。为了实现这一点，有几个重要的环节。新地板要能在家里形成密封的表面，让 STH 物种和穿皮潜蚤没有生存空间；要尽量减少动物和新地板的接触，避免粪便污染地板，因为这是肠道感染传播的一个重要途径；新地板区域要定期打扫和拖地，降低病原体的积累；而且，儿童和照顾者得把新地板区域纳入日常活动范围，这样才能充分发挥干预措施的作用。
结果 2：改善儿童和照顾者的心理健康
新地板能给照顾者带来更多积极的心理感受。社区会议的参与者认为，新地板会让他们更有自豪感，这种自豪感又能提升自我效能感，促进社会进步；新地板还能让日常活动更舒适、方便；而且孩子肠道和寄生虫感染减少了，照顾者也会少一些健康方面的焦虑。对孩子来说，穿皮潜蚤病、STH 和肠道感染率降低，家里环境更舒适，都有助于提升他们的幸福感。
结果 3：干预措施的具体内容
研究中的干预措施是给家里除了专门的动物棚、厕所和结构不安全的建筑之外的所有房间和建筑安装密封的水泥地板。安装需要两天时间，之后还有七天的养护期，期间家庭成员要给地板浇水保持湿润。安装完成后，还会和家庭成员开个会，强调有效维护和清洁地板的方法，并且会给他们留下一张印有关键行为的 A4 laminated infographic（层压信息图表）。这个干预措施有几个关键概念，一是要让家庭对地板有 “主人翁” 的感觉，参与地板安装过程能增强这种感觉，也有助于地板的维护；二是要让大家多接触新地板，所以除了特定区域，家里都要安装新地板；三是要保持卫生环境，新地板虽然本身对寄生虫不太 “友好”，但还需要采取措施减少污染物接触，定期打扫。
结果 4：干预措施的假设和风险
ToC 框架是建立在一系列假设之上的，比如家庭地板是肠道和寄生虫感染传播的关键场所。如果干预措施虽然营造了卫生环境，但感染率没降低，那就说明这个假设可能有问题。干预措施的风险主要在地板安装环节，如果安装前没检查好建筑结构的完整性，可能会损坏建筑甚至让它倒塌；要是安装不规范，地板可能会出现裂缝、起泡，使用寿命缩短，也更难保持清洁。不过，通过对建筑进行结构完整性评估，让泥瓦匠按照规范施工，就能降低这些风险。
在讨论部分，研究人员表示，这个 ToC 框架明确了改善地板干预措施实现预期健康和幸福目标的中间步骤，突出了几个关键要点。首先，家庭成员对地板的 “主人翁” 意识很重要；其次，要保持地板的卫生状况；最后，要让大家多在新地板区域活动。虽然 ToC 框架在环境健康领域应用广泛，但之前还没有针对家庭地板干预的 ToC 框架。以前研究住房对健康影响的相关框架，大多是基于高收入地区的证据，而且都没考虑地板的作用。这次的研究正好填补了这个空白，强调了研究家庭地板和人类健康关系的重要性。
总的来说，这项研究构建的 ToC 框架意义重大。在干预措施设计阶段，它能帮助研究人员全面、深入地思考实现预期目标所需的步骤；在评估阶段，又能为研究人员提供一个清晰的蓝图，帮助他们分析项目成功或失败的原因。对于 SABABU 研究来说，这个框架能指导过程评估，为每个阶段设定具体指标。而对于其他在肯尼亚或类似地区开展地板或住房干预项目的研究人员、组织和项目来说，这个 ToC 框架可以作为一个很好的起点，帮助他们更好地设计和评估项目，为改善人们的生活环境和健康状况提供有力支持。
