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为明确 MAD 在恶性 MVP 中的作用，地中海移植与先进治疗研究所（ISMETT）的研究人员开展相关研究。结果发现多数 MVP 患者是假性 MAD，MAD 与严重心律失常关系存争议。推荐阅读，助您深入了解心血管疾病关键问题。
在心血管疾病的研究领域中，二尖瓣脱垂（Mitral Valve Prolapse，MVP）是一种较为常见的病症，大约影响着 3% 的人群。多数时候，它就像一个安静的 “小透明”，临床过程较为良性，超过 90% 的患者没有明显症状，或者只是有点不典型的胸痛、运动后气短和心悸，对日常生活影响不大。但也有少数 “不安分” 的情况，5 - 10% 的患者会发展出严重的二尖瓣反流，需要手术干预；更让人揪心的是，1 - 3% 的年轻患者还可能出现室性心律失常和心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD），哪怕心脏瓣膜反流不严重，左心室功能也正常，这种情况被称为 “心律失常性” 或 “恶性” MVP。
一直以来，心脏病专家们都在努力寻找与恶性 MVP 相关的形态学特征，就像在茫茫大海里寻找一座隐藏的危险冰山。过去，大家只知道瓣叶冗余与不良后果有关。后来，“二尖瓣环分离”（Mitral Annular Disjunction，MAD）进入了人们的视野，它是左心房、左心室和二尖瓣后叶连接处的结构异常，被认为可能是恶性 MVP 的潜在标志。不过，MAD 在其中到底扮演着什么角色呢？是引发严重心律失常和心源性猝死的 “罪魁祸首”，还是只是一个 “无辜的旁观者”？这一系列问题就像一团迷雾，笼罩在心血管疾病研究人员的心头，迫切需要有人来揭开真相。为了弄清楚这些问题，来自地中海移植与先进治疗研究所（ISMETT）临床心脏病学和心力衰竭科的 Francesco Fulvio Faletra 等人，在《Cardiovascular Ultrasound》期刊上发表了题为 “MAD or MADness?” 的论文，试图为这团迷雾找到答案。
研究人员为了探究 MAD 在恶性 MVP 中的作用，运用了多种先进的技术方法。首先是超声心动图，它就像医生的 “透视眼”，能实时观察心脏的结构和运动情况，在 MAD 的研究中一直发挥着重要作用。不过，传统的超声心动图在诊断 MAD 时存在一些争议，所以研究人员还借助了三维经食管超声心动图，它可以提供更详细、立体的心脏图像。另外，心脏磁共振成像（Cardiac Magnetic Resonance，CMR）和计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）也派上了用场，这两种技术能从不同角度、更精准地呈现心脏的结构，帮助研究人员更清晰地认识 MAD。
下面来看看研究的具体结果：
1. MAD 的历史回顾
1981 年，Bharati 等人首次描述了 MAD，当时是在一个猝死病例中发现二尖瓣后环 “拉长，瓣膜附着在左心房一侧”。1986 年，Hutchins 等人系统研究了这个结构异常，并正式提出 “二尖瓣环分离” 这个术语，他们认为 MAD 可能是导致瓣叶松弛和冗余的原因。但当时对于后叶受累程度、瓣叶铰链线与心室嵴之间间隙填充组织的性质等问题，还没有明确答案。后来 Angelini 等人的研究又指出，之前报告的 MAD 在 MVP 中的高患病率可能存在高估，MAD 或许只是一种正常的解剖变异。尽管存在争议，随着研究的深入，越来越多的临床研究发现 MAD 与室性心律失常之间存在联系。
2. MAD 的超声心动图诊断挑战与争议
以往大家认为 MAD 是一种收缩期现象。Maurice - Enrique Sarano 提出 MAD 具有动态性，在舒张期，心室心肌恰当地位于瓣环下方，无法诊断 MAD；而在收缩期，随着后外侧心肌收缩，瓣环 “滑动” 并与心室心肌分离。通过三维经食管超声心动图研究发现，MAD 主要累及二尖瓣后叶的 P1 和 P2 扇贝区，还会导致收缩期瓣环功能丧失，出现矛盾性扩张。但这个动态模型在解剖学上存在疑问，心脏外科医生在手术中并没有发现二尖瓣环有如此大的松弛度和活动性。研究团队提出了 “假性 MAD” 的概念，因为在收缩期，膨出的瓣叶常常紧贴心房壁，使得瓣叶组织和相邻心房心肌难以区分，再加上基底部心室心肌的高动力运动，很容易造成误诊。利用高分辨率成像技术，在舒张中期的 “悬浮期”，可以更准确地区分真性 MAD 和假性 MAD。通过对大量 MVP 患者的研究发现，之前被诊断为 MAD 的患者中，有 84% 其实是假性 MAD，真正的 MAD 患病率只有 7%。
3. 正常结构二尖瓣中的 MAD
早在 1976 年，McAlpine 就发现正常心脏标本中存在连接二尖瓣后叶铰链和心室壁嵴的纤维延伸结构。后来，Angelini 等人证实这个结构是不连续的。现代研究中，Dejgaard 等人利用 CMR、Toh 等人利用心脏 CT，都发现 MAD 在正常心脏中很常见。在正常成人心脏中，MAD 主要出现在 P1 和 P3 扇贝区，呈现双峰分布。解剖学和组织学研究是诊断 MAD 的金标准，但由于成像技术反映的是心脏周期的动态变化，而解剖学研究是静态的，两者之间存在差异。
4. MAD 是否引发复杂心律失常和 SCD？
许多研究都在探索 MAD 与复杂心律失常、SCD 之间的关系。Dejgaard 等人的研究发现，诊断为 MAD 的患者中，34% 出现了室性心律失常，这些患者更年轻，射血分数更低，乳头肌纤维化更常见，他们认为 MAD 本身就是一个 “致心律失常实体”。但也有其他研究得出不同结论，Essayagh BA 等人在对大量二尖瓣脱垂且瓣叶冗余患者的研究中发现，有 MAD 的患者心律失常风险明显更高，不过该研究没有区分真性 MAD 和假性 MAD。Fiore 等人的研究则表明，真性 MAD 和假性 MAD 与心律失常的风险相似，并且这两种类型 MAD 的患者心肌纤维化程度都更高。心肌纤维化被认为是心律失常最强大的触发因素，它就像心脏里的 “捣乱分子”，为心律失常的发生创造了条件。当出现早搏等触发因素时，就容易引发心律失常，甚至导致 SCD。
综合以上研究，研究人员得出了一些结论：大部分 MVP 患者（>80%）是假性 MAD，这是由于膨出的后叶腹部与相邻左心房壁相邻，造成了分离的假象；真正的 MAD 是瓣叶与心房壁的真正异常附着，在收缩期和舒张期都能看到，在 MVP 患者中很少见（7% 的病例）；MAD 在大多数正常二尖瓣中都存在，可以被视为一种正常变异，通常位于 P1 - P3 节段附近，但解剖学和影像学研究在其患病率和位置上存在显著差异；MAD 是否是严重心律失常和 SCD 的 “罪魁祸首” 仍存在争议，许多 CMR 研究表明，致心律失常的 MVP 往往伴有心肌纤维化，所以 MAD 更可能是一个 “无辜的旁观者”，而非直接导致致命心律失常的原因。
这项研究意义重大。它让我们对 MAD 有了更深入、全面的认识，纠正了以往可能存在的误诊，避免过度诊断给患者带来不必要的心理负担和医疗干预。对于临床医生来说，在诊断和评估 MVP 患者时，需要更加谨慎地对待 MAD 的诊断，结合多种检查手段，准确判断病情。同时，也为后续进一步研究 MVP 相关心律失常的发病机制和治疗策略提供了重要的参考依据，有助于推动心血管疾病领域的发展，更好地守护人们的心脏健康。
