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为明确 65 岁以下囊内髋骨折患者术后因 AVN 行 THR 转换手术的共病风险因素，以色列特拉维夫索拉科伊医疗中心研究人员开展相关研究，发现骨折移位等是重要预测因素。该成果助于优化术前评估与治疗方案，值得科研读者一读。
在骨科领域，股骨颈骨折一直是个备受关注的难题。如今，股骨颈骨折的发生率逐年上升，这给全球的健康系统带来了沉重的负担。不过，在 65 岁以下的人群中，这类骨折并不常见，只占所有股骨颈骨折的 3 - 10% 。和老年人因低能量损伤导致骨折不同，年轻人的股骨颈骨折大多是由高能量创伤引起的。
对于年轻患者的囊内股骨颈骨折，治疗起来颇具挑战。目前，手术治疗方式主要是内固定或初次关节置换，但哪种才是最佳的治疗策略，在骨科医生中一直存在争议。一般来说，对于无移位骨折的年轻患者，内固定手术是比较受青睐的选择，因为它能保留患者自身的髋关节。然而，手术失败的情况并不少见，其中股骨头缺血性坏死（AVN[1] ）是术后最常见的并发症。据一些研究报道，囊内骨折手术固定后，AVN 的发生率在 10 - 30% 。像骨折移位、患者的年龄、性别、吸烟状况、糖尿病等多种因素，都可能和手术失败以及 AVN 的发生有关系。但是，目前对于这些因素在年轻患者中的具体影响，还没有完全明确。所以，为了更清楚地了解这些情况，更好地制定治疗方案，开展相关研究就显得尤为重要。
来自以色列特拉维夫索拉科伊医疗中心（Tel Aviv Sourasky Medical Center）的 Amit Benady 等人，在《Scientific Reports》期刊上发表了一篇名为 “Risk assessment of femoral head AVN following reduction and fixation of intracapsular hip fractures in patients younger than 65 years over a 10 year follow up” 的论文。他们经过研究发现，骨折移位（Garden 3 - 4）、性别、吸烟状况和糖尿病是导致患者因 AVN 进行全髋关节置换（THR[2] ）转换手术的重要预测因素。这一研究成果，对于提高年轻囊内股骨颈骨折患者的治疗效果有着重要意义，能帮助医生在术前更准确地评估风险，从而制定更合适的治疗方案。
为了开展这项研究，研究人员采用了以下关键技术方法：首先是回顾性研究方法，他们从医院的电子病历系统中筛选出符合条件的患者。研究的对象是 2010 年 1 月到 2023 年 12 月期间，年龄在 18 - 65 岁、被诊断为囊内股骨颈骨折且接受了手术治疗的患者。接着，他们收集了患者的各种数据，包括人口统计学信息、合并症、骨折的 Garden 分类、治疗方法以及随访时间等。在统计分析阶段，他们运用描述性统计方法来描述数据特征，对于连续变量用均值 ± 标准差表示，分类变量则用计数和百分比呈现。同时，还使用了多种统计检验方法，像 Student’s t 检验、Mann - Whitney U 检验、Kruskal - Wallis 检验、卡方检验或 Fisher 精确检验等，来分析不同变量之间的关系，最后通过多元二元回归分析来探究独立变量与转换手术可能性之间的关联。
下面来看看具体的研究结果：
患者基本情况
研究总共纳入了 160 名 18 - 65 岁的囊内股骨颈骨折患者，患者的平均年龄是 50 ± 12 岁，其中男性有 89 人，占比 55.6% 。平均随访时间长达 10 年，骨折类型按照 Garden 分类，Garden 1 型有 68 人（42.5%），Garden 2 型 32 人（20%），Garden 3 型 38 人（23.8%），Garden 4 型 22 人（13.8%） 。治疗方法上，使用空心髋螺钉（CHS[3] ）的有 75 人（46.9%），动力髋螺钉（DHS[4] ）70 人（43.8%），股骨颈系统（FNS[5] ）15 人（9.4%） 。大部分患者（98%）在入院 48 小时内就接受了手术，只有 3 人因为多处创伤需要先稳定病情而延迟手术，不过这 3 人都没有出现 AVN。
转换手术情况
总共有 14 名患者（8.7%）因为 AVN 进行了 THR 转换手术，转换手术时患者的平均年龄是 49 ± 16 岁，平均时间是 22 ± 33 个月。在进行转换手术的患者中，男性有 10 人，占比 83.3%。
影响转换手术的因素分析
通过独立卡方检验发现，性别、吸烟状况、糖尿病以及骨折移位（Garden 3 - 4）这些因素和转换手术的需求存在显著关联。具体来说，男性进行转换手术的比例更高；吸烟的患者发生转换手术的风险明显增加；患有糖尿病的患者同样更容易出现这种情况；而骨折属于 Garden 3 - 4 型的患者，进行转换手术的可能性也更大 。虽然手术方法和转换手术需求之间的关系没有达到传统意义上的统计学显著性（p = 0.08），但这一趋势也暗示了它们之间可能存在联系。另外，身体质量指数（BMI[6] ）、美国麻醉医师协会（ASA[7] ）评分以及随访期间的死亡情况，和手术失败并没有关联。
多元回归模型分析
研究人员还构建了一个多元二元逻辑回归模型，将骨折移位、性别和吸烟状况作为预测因子。结果发现，这个模型能够解释 45% 的转换关节成形术的方差（p < 0.01），而且所有的预测因子在统计学上都具有显著性。
在讨论部分，研究人员进一步分析了这些结果的意义。他们发现，骨折移位是转换手术需求的重要预测因素，这和之前的研究结果一致。像 Garden 3 - 4 型骨折的患者，由于骨折移位会损伤股骨头的血管，所以需要翻修手术的可能性更大。在性别方面，虽然之前有研究得出和本次研究不同的结论，但本次研究中男性转换手术更多，可能是因为男性受伤机制多为高能量损伤，导致骨折移位更多。吸烟和糖尿病会影响骨折愈合和骨代谢，也证实了它们对手术失败有重要影响。
在手术治疗方面，虽然 DHS 用于置换手术的比例较高，但由于它更多地用于移位骨折，而移位骨折本身就更容易发生 AVN，所以很难确定手术方法和 AVN 之间的明确关系。这也表明，需要更大样本量的研究来得出更确切的结论。另外，本次研究的多元回归模型虽然能解释一部分转换手术的风险，但由于个体差异，像遗传因素、骨质以及愈合反应等未测量因素也会影响结果，而且研究样本量较小，这些都限制了研究的准确性。
总的来说，这项研究虽然存在一些局限性，比如回顾性研究可能存在的偏差、样本量较小等，但它依然为年轻囊内股骨颈骨折患者的治疗提供了重要的参考。研究结果能帮助医生在术前更准确地评估患者进行转换手术的风险，从而制定更个性化的治疗方案。同时，研究还强调了术后前两年随访的重要性，建议在这段时间内定期进行临床和影像学检查，以便及时发现 AVN 的进展情况。对于高风险患者，如吸烟者和移位骨折患者，更要增加检查的频率。未来，还需要借助大数据和机器学习算法等技术，进一步深入研究，从而更好地提高这类患者的治疗效果，为他们的健康保驾护航。
注释：
[1] AVN：Avascular Necrosis，股骨头缺血性坏死。
[2] THR：Total Hip Replacement，全髋关节置换。
[3] CHS：Cannulated Hip Screws，空心髋螺钉。
[4] DHS：Dynamic Hip Screw，动力髋螺钉。
[5] FNS：Femoral Neck System，股骨颈系统。
[6] BMI：Body Mass Index，身体质量指数。
[7] ASA：American Society of Anesthesiologists，美国麻醉医师协会。
