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为解决清醒气管插管（ATI）相关临床实践指南（CPGs）质量及建议一致性问题，四川大学华西医院研究人员开展相关研究，发现 CPGs 存在局限性。推荐阅读，助您了解 ATI 指南现状，为临床决策和指南优化提供参考。
在麻醉领域，气道管理一直是个大难题，就像在迷雾中摸索前行，充满挑战。美国麻醉医师协会曾估算，近 34% 与麻醉相关的死亡或脑损伤都和缺氧有关，而这常常是因为插管失败、困难或延迟造成的。在这种情况下，清醒气管插管（ATI）作为一种能降低反流误吸风险、保障患者麻醉安全和生命支持的重要手段，就像是黑暗中的一盏明灯，备受关注。它能让患者在清醒且自主呼吸的状态下进行插管，听起来是不是很厉害？
可现实却有点残酷，虽然 ATI 成功率高，还被视为处理预计困难气道患者的 “黄金标准”，但在实际的全身麻醉中，它的使用率却不到 1%。这是为什么呢？原来，清醒气道插管是个复杂的 “技术活”，需要高超的技巧和专业知识，操作过程中稍有不慎，就可能引发气道损伤、食管导管误置、低氧血症等严重并发症。而且，随着医疗技术的不断发展，新的技术和药物不断涌现，比如 Shikani 光学探条（SOS）或许能成为纤维支气管镜清醒鼻腔插管的潜在替代方法。这也意味着，相关的实践和指南需要不断更新完善，才能跟上时代的步伐。
目前，不同地区和医疗机构在 ATI 的培训和实践水平上参差不齐。这就好比每个医生手里的 “武器” 和 “作战方法” 都不一样，怎么能保证患者得到最优质的治疗呢？高质量的指南对于 ATI 来说至关重要，它能像指南针一样，帮助提高患者的安全性，降低并发症的风险，确保医疗专业人员在操作时遵循最佳实践。可问题是，目前关于 ATI 的指南质量到底怎么样？不同指南之间的建议是否一致？这些问题都亟待解决。
为了找到答案，四川大学华西医院的费晨、谭智敏等人在《BMC Anesthesiology》期刊上发表了一篇名为 “Guideline recommendations on the assessment and management of awake airway intubation: a systematic review” 的论文。这篇论文就像是一把 “手术刀”，精准剖析了 ATI 相关临床实践指南（CPGs）的质量，还比较了常见建议的一致性，为我们带来了很多重要的发现。
在研究过程中，研究人员运用了多种技术方法。他们首先按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，在 PubMed、EMBASE、Cochrane、Web of Science 和 Scopus 等数据库，以及 Google Scholar 数据库中进行全面搜索，收集相关的 CPGs。然后，使用 AGREE II（指南研究与评价工具）清单对这些指南进行严格评价，通过组内相关系数（ICC）来判断不同评价者之间的一致性。最后，运用 GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）系统对指南中的建议进行整理、分析和总结。
下面我们来看看研究结果。在搜索结果和纳入指南的特征方面，研究人员最初检索到 939 条记录，经过层层筛选，最终纳入了 7 篇 CPGs。这些指南大多是在过去 5 年发表的，主要由多学科团队制定，内容涵盖了常规实践中预计的困难气道、围手术期管理以及 COVID - 19 患者的相关实践等。不过，只有 4 篇 CPGs 评估了证据质量，仅有 1 篇通过 GRADE 系统对推荐强度进行了评级。
在指南评价环节，研究人员用 AGREE II 工具对 7 篇 CPGs 进行评分。结果发现，不同指南在各个领域的得分差异较大。领域 1（范围和目的）得分最高，平均分为 84.4 ± 8.5% ；领域 5（适用性）得分最低，平均分为 51.6 ± 4.6%。按照 AGREE II 工具的标准，只有 3 篇 CPGs 被评为 “高质量”，其他指南未达到 “高质量” 的原因主要是没有充分考虑患者及其家属的意见、目标用户定义不明确或未提供实施工具。
再看 ICC 评估，除了领域 1 的 ICC 评分为 0.65，处于中等一致性水平，其他五个领域的 ICC 值均大于 0.7，其中领域 5、3 和 6 的 ICC 值更是超过 0.8，这表明在这些领域，三位评价者的质量评分相似，一致性较好。
证据综合的结果显示，在 ATI 的适应证方面存在一些争议，比如面罩通气困难、插管困难的患者是否适合进行清醒气管插管，目前还没有定论。在气道局部麻醉的选择上，不同指南之间差异很大，部分指南甚至没有提供详细建议。在插管过程方面，除了 Foley 2021 这篇与 COVID - 19 相关的 CPG，其他 CPGs 都提供了相对完整和一致的建议。而在检查插管后导管位置方面，大多数 CPGs 都有较好的一致性，但 Foley 2021 在这方面涉及较少。对于 ATI 失败后的管理和拔管过程，大多数 CPGs 有相关描述和建议，但并不全面，Cook 2020 在这两方面几乎没有涉及，JSA 2014 则完全没有提及拔管相关内容。
从 CPGs 的建议来看，研究人员从 7 篇 CPGs 中确定了 29 条关于 ATI 的建议。其中 16 条（55.2%）来自中高质量的证据，这些建议大多是强推荐，相对比较可靠；而另外 13 条建议则基于低质量证据，主要集中在插管过程、ATI 失败后的管理和拔管等方面，原因是这些建议大多仅基于专家意见或共识，缺乏充分的证据支持。
最后我们来总结一下研究结论和讨论部分。这项研究表明，目前的 CPGs 在插管过程和检查插管后导管位置方面的建议和证据相对一致，但在适应证、气道局部麻醉的选择以及复杂临床情况的处理上存在局限性。这就像是给我们敲响了警钟，提醒临床医生在应用这些指南时要更加科学谨慎，同时也为指南的更新和完善指明了方向。
从临床意义上来说，通过 AGREE II 工具和 GRADE 系统的评估，我们全面了解了现有 CPGs 的优缺点。这不仅有助于临床医生根据实际情况选择合适的指南，还能为指南开发者提供优化指南的思路。未来，我们需要整合全球的循证数据和实践经验，加强多学科合作，制定出更高质量、更具科学性和实用性的指南。这样才能更好地指导临床实践，提高患者的安全性和治疗效果，让麻醉过程更加安全、可靠。就像为麻醉医生打造了一套更精准、更强大的 “武器装备”，帮助他们在气道管理的 “战场” 上更好地守护患者的生命安全。
