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为解决 sJIA 与布鲁氏菌感染易误诊的问题，四川大学华西第二医院研究人员开展相关病例研究，发现二者症状相似且布鲁氏菌生长慢易致误判。此研究为临床诊断提供经验，强烈推荐科研读者阅读。
在医学的广阔领域里，有两种病症时常让医生们感到头疼，那就是全身型幼年特发性关节炎（sJIA）和布鲁氏菌感染。全身型幼年特发性关节炎是一种慢性炎症性关节疾病，主要发生在 16 岁以下的儿童身上，发病时会出现反复发热，还可能伴随关节病变。它的发病机制比较复杂，涉及到先天免疫系统的异常激活，以及白细胞介素 - 1（IL - 1）、白细胞介素 - 6（IL - 6）等促炎细胞因子的过度分泌。这种病的症状还挺多样，有的孩子病情严重，关节炎会逐渐发展，导致关节畸形，还有大约 10% 的患儿可能会出现巨噬细胞活化综合征（MAS），这可是会威胁生命的。
布鲁氏菌病呢，是一种人畜共患的传染病，由布鲁氏菌入侵人体引起。它在世界上很多地方都有，像地中海地区、亚洲、中南美洲这些地方，患病的人还不少。被布鲁氏菌感染的患者，症状也挺多，反复发热、大量出汗、关节疼痛、腰痛、浑身没力气，肝脏和脾脏还可能肿大。而且它的传播途径也多种多样，可以通过接触感染动物的分泌物、体液、尸体，吃了被污染的肉和牛奶，吸入细菌灰尘，甚至被蜱虫叮咬传播，研究还发现它居然还能在人与人之间传播。要是不及时治疗，布鲁氏菌病很可能发展成慢性感染，治疗起来就麻烦了，严重的还会致命。
在临床实践中，sJIA 和布鲁氏菌感染同时出现的情况极其罕见。但要命的是，这两种病的临床表现特别相似，一不小心就容易误诊或者漏诊。误诊、漏诊的后果可太严重了，不仅会耽误患者的治疗，让病情越来越重，还会给患者家庭带来沉重的经济负担。就因为这个，搞清楚怎么准确区分这两种病，对提高临床诊断和治疗水平来说，那是相当重要。
为了解决这个难题，四川大学华西第二医院的研究人员在《BMC Infectious Diseases》期刊上发表了一篇名为《Brucella bloodstream infection mimicking systemic juvenile idiopathic arthritis: a pediatric case report》的论文。这篇论文通过详细分析一个特殊的儿科病例，给医生们提供了宝贵的诊断和治疗经验，让以后遇到类似情况的患者能更快得到准确诊断和有效治疗。
在研究过程中，研究人员主要用到了两种关键技术方法。一是细菌培养技术，通过对血液和骨髓进行培养，看看有没有布鲁氏菌生长；二是质谱鉴定技术，用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI - TOF）来准确识别培养出来的细菌是不是布鲁氏菌，这两种技术相互配合，帮助确定了病因 。
下面咱们来看看这个病例的具体情况。患者是一个来自青海的 3 岁小男孩，入院前 3 个月就开始反复发烧，体温最高能到 41℃。吃了退烧药也不管用，每天还会反复发烧两次左右。一开始在当地诊所治了 3 天，没什么效果，就转到玉树人民医院，被诊断为社区获得性肺炎。可这还没完，2 个月前，小男孩的右膝关节又开始时不时疼起来，还伴着发烧，体温能到 39℃。吃布洛芬也降不下来体温，疼痛和发烧每 3 - 4 天就发作一次，主要在中午或者清晨，每次持续几个小时后又会自己缓解。可随着时间推移，疼痛越来越严重。后来又去了青海大学附属医院，做了超声检查，左膝关节没发现明显异常，血培养结果也是阴性，但 C 反应蛋白（CRP）有点高。回家后，右膝关节还是疼，还发烧。
入院前 1 个月，小男孩右膝关节一直疼、发烧，体温在 40℃左右波动，右大腿下部和膝关节还出现了水肿，皮肤温度也升高了。在玉树人民医院做了 MRI 检查，发现右膝关节髌上囊和关节腔有少量积液。过了一周，疼痛、发烧和水肿都有所缓解。可 2 周后，入院前 6 天，右髋关节又开始疼，还发烧、压痛，症状和之前差不多。去四川大学华西医院做了个平扫，发现右股骨远端骨骺内侧有个囊性低密度病变，边缘还有硬化。没办法，最后转到了研究人员所在的医院。
入院的时候，小男孩体温 39℃左右，右膝关节又疼又热，四肢还出现了直径 1 - 2mm 的红斑疹，不痒痒，等烧退了疹子也就慢慢消失了。因为发热和关节痛的病因还不清楚，所以在医院进一步检查。住院后，小男孩每天晚上都会发烧，体温能到 40℃，右膝关节和髋关节疼，烧退了疼痛也就没了。做了各种检查后发现，降钙素原、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、超敏 C 反应蛋白都升高了，白细胞计数和嗜酸性粒细胞计数也有点高，IL - 6 水平更是远超正常范围。胸部 X 光显示双侧腋窝淋巴结肿大，MRI 检查发现髋关节和右膝关节有问题，右股骨上段信号异常，还有肌肉水肿，髋关节和右膝关节滑膜也增厚、强化。
根据这些情况，研究人员一开始考虑可能是 sJIA，因为小男孩符合 sJIA 的很多诊断标准：每天体温波动大，突然升高又突然下降；高烧的时候有寒战、疲劳、肌肉疼这些症状，烧退了就能正常活动；红斑疹在烧退后消失；MRI 显示有关节炎；IL - 6 水平升高；病程超过两个月，关节疼痛也超过两周。于是就给小男孩用布洛芬和甲氨蝶呤进行联合治疗，还补充了叶酸，预防药物的不良反应。
没想到，住院第 7 天的时候，之前做的血培养和骨髓培养都出现了阳性结果。经过革兰氏染色和吉姆萨染色，发现有革兰氏阴性球杆菌，这些细菌在革兰氏染色下是小红杆状，吉姆萨染色下是蓝色的细沙状、团块状。把培养基接种到哥伦比亚血培养基和巧克力培养基上培养后，出现了小而光滑、不溶血的灰白色菌落。再用质谱鉴定，确定是布鲁氏菌。再仔细询问病史，发现小男孩之前接触过牛羊。这下诊断清楚了，是 sJIA 合并布鲁氏菌血流感染。于是赶紧调整治疗方案，用复方磺胺甲恶唑片和利福平进行抗感染治疗。
经过 12 天的治疗，小男孩的烧退了，右膝关节和髋关节也不怎么疼了，各项指标都逐渐恢复正常，肝功能也变好了。出院的时候，医生嘱咐继续吃甲氨蝶呤、叶酸，还有复方磺胺甲恶唑片和利福平，吃 6 周，2 周后还要回医院复查。复查的时候发现，小男孩肝功能已经完全正常，身体状况也不错，没有复发，也没有发展成慢性感染。
从这个病例中，研究人员发现布鲁氏菌感染的临床表现真的是多种多样，它能引起各种并发症，像血管病变、多病原体混合感染、神经症状、关节损伤等等。这就提醒医生们，要是患者出现各种各样的症状，特别是在布鲁氏菌病流行的地区，或者症状比较奇怪的时候，一定要多留个心眼，想想是不是布鲁氏菌感染。
而且这个病例还告诉我们，sJIA 和布鲁氏菌病的症状太像了，很容易误诊、漏诊。这主要有两个原因：一是布鲁氏菌生长速度很慢，要是培养时间不够，一开始做血培养就容易出现假阴性结果；二是这两种病的临床症状太像了，都有关节炎，还有非固定性红斑疹，IL - 6 水平也都会升高。不过呢，布鲁氏菌感染后，大概两周就能从血液和骨髓里分离培养出布鲁氏菌，这可是诊断布鲁氏菌血流感染的金标准。
现在诊断技术也在不断进步，自动化血培养系统让血培养的灵敏度更高了，能更快检测出像布鲁氏菌这样比较难培养的细菌。超过 95% 的急性布鲁氏菌病患者，在标准的一周培养期内就能成功检测出病原体，不用再进行额外的传代培养。要是感染时间比较长，或者出现了局部并发症，那就需要延长培养时间，还要把培养液转到哥伦比亚培养基上继续培养。还有像 MALDI - TOF 质谱技术、血清学检测、核酸扩增检测、宏基因组测序这些技术，都能快速、准确地鉴定出病原体。不过在操作布鲁氏菌的时候可得小心，它在物体表面能存活很长时间，实验室操作还可能产生危险的气溶胶，污染培养基或者导致试剂泄漏，所以一定要在生物安全柜里操作，做完实验还要及时高压灭菌处理菌株。
总的来说，这篇论文通过这个特殊的病例，让大家对 sJIA 合并布鲁氏菌感染有了更深入的了解。在以后的临床工作中，要是遇到类似的病例，医生们要加强流行病学调查，详细询问患者的接触史。做血液或骨髓培养的时候，可以适当延长培养时间，或者直接用宏基因组测序，这样能更准确、更快地找到病原体。医生们也要不断学习专业知识，提高自己的诊断和治疗水平，这样才能在遇到复杂病情的时候，给患者提供更精准、更及时的治疗，帮助患者恢复健康。这不仅对患者个人意义重大，对整个医学领域的发展也有着积极的推动作用，让我们在应对这些复杂病症的时候更有信心、更有办法。
