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为解决丙肝（HCV）全球消除进程中的难题，南加州大学的研究人员开展丙肝感染空间流行病学研究。他们总结了相关地区因素及分析方法应用情况。这有助于明确防控重点，为实现 2030 年丙肝消除目标提供依据，推荐科研读者阅读。
在全球卫生领域，丙肝（Hepatitis C，HCV）感染就像一个难以攻克的顽固堡垒，严重威胁着人类的健康。世界卫生组织立下了一个宏伟目标，要在 2030 年实现全球范围内丙肝的消除。具体来说，就是到 2030 年，丙肝的发病率要降低 90%，死亡率降低 65%，同时 90% 的丙肝感染者都能被诊断出来，80% 被诊断出的患者能够得到治疗。
然而，自 2016 年消除丙肝战略启动以来，现实却给人们泼了一盆冷水。丙肝感染的负担在各个国家之间存在着巨大的差异。很多丙肝感染者都没有被及时诊断出来，治疗率也很低，而且在全球不同国家和地区，这个数据波动很大。这主要是因为丙肝感染很多时候没有明显症状，人们对它的认识也不够，再加上社会上对丙肝感染者存在歧视，筛查和治疗所需的资源也有限，这些因素都像一道道屏障，阻碍着丙肝的消除进程。
全球报告显示，不同人群感染丙肝的风险差异很大，一些人群感染风险高，却很难获得筛查和治疗服务。为了解决这些问题，有人提出了 “微消除” 的方法，专门针对那些感染丙肝风险高的特定人群或地区。但是，大家对影响不同人群和社区感染丙肝风险的环境因素还知之甚少，对人们参与丙肝护理和预防服务的情况也了解不足。
要知道，与丙肝感染相关的风险环境非常复杂，是由社会、经济、物质和政策等多方面因素共同作用形成的。深入了解这些因素，不仅能帮助我们理解不同地区对丙肝感染的易感性，还能为制定针对性的干预措施提供依据。另外，地理空间分析方法能帮助我们更好地理解这些因素之间的复杂关系，但目前在丙肝研究中，这些方法的应用还不够广泛，还有很大的提升空间。
为了深入探究这些问题，来自南加州大学空间科学研究所的 Jacob Mugoya Gizamba 等人，在《BMC Public Health》期刊上发表了一篇名为 “Insights into the spatial epidemiology of hepatitis C infection: systematic synthesis of area-level determinants and spatiotemporal analyses” 的论文。他们通过系统地回顾相关文献，总结出了与丙肝感染有关的地区层面的因素，还对空间和时空分析在丙肝研究中的应用进行了探讨。这一研究为丙肝的防控提供了重要的参考，有助于更有针对性地制定防控策略，推动全球丙肝消除目标的实现。
研究人员在开展这项研究时，主要采用了系统回顾的方法。他们按照 PRISMA 指南，在 2000 年到 2023 年 6 月期间，通过 PubMed、Web of Science、Scopus 和 Embase 这四个数据库，全面搜索了同行评审的文献。搜索时使用了医学主题词和自由文本关键词，比如 “hepatitis C infection, HCV”“area-level factors”“geospatial methods” 等。找到相关文献后，他们会根据一系列标准进行筛选，把不符合要求的文献排除掉，最后对选出来的文献进行数据提取和分析。
研究结果
- 证据来源选择：研究人员在搜索数据库时，一开始找到了 15999 篇文章。经过仔细筛选，去除重复的文章，再根据标题和摘要排除不符合条件的文章，最后认真审查全文，排除不满足标准的文章，最终确定了 65 篇符合要求的同行评审文章进行深入研究。
- 纳入研究的描述性总结：从研究的时间分布来看，2014 年之前，研究丙肝感染相关空间、时空和地区层面因素的文章很少。但在 2016 年全球、地区和国家开始大力推进消除丙肝的行动后，相关研究数量明显增加。2017 - 2023 年发表的研究数量，分别是 2011 年之前的 8 倍和 2011 - 2016 年的 2 倍。
从研究设计上看，大部分研究（93.8%）采用横断面设计，而且主要是生态学研究（70.8%），只有少数是多水平研究。研究地区分布上，大部分研究在美洲地区（47.7%）和西太平洋地区（29.2%）开展，在欧洲、东地中海、非洲和东南亚地区的研究相对较少。研究对象也各不相同，60.0% 的研究针对普通人群，20.0% 关注注射吸毒人群，还有 20.0% 涉及其他人群，像艾滋病毒感染者（PLHIV）、孕妇、监狱服刑人员等。
在地理分析单位方面，最常用的是县（21.5%），其他还有普查区、省、邮政编码区、区等。时间分析单位都是以年为单位。丙肝相关的研究结果也多种多样，最常见的是患病率（46.2%）和发病率（33.8%），还有死亡率、治疗率、传播热点等指标。
3. 空间和时空方法：研究人员使用了多种空间和时空方法来研究丙肝感染情况。这些方法主要分为三类：空间探索性数据分析（spatial exploratory data analysis，EDA）、空间建模和非空间建模。
空间 EDA 方法用得最多，像 Kulldorff 空间和时空扫描统计（18 项研究使用）、全局 Moran's I 统计（15 项研究使用）、局部 Moran's I 统计（11 项研究使用）、Getis Ord - Gi * 统计（4 项研究使用）和核密度估计（kernel density estimation，KDE，4 项研究使用）。前四种方法主要用于评估丙肝感染的地理差异和检测聚集区域，KDE 则用来获取丙肝感染在空间上的平滑分布表面。
空间和时空模型方面，有贝叶斯多元时空条件自回归（CAR）模型、地理加权回归（GWR）模型等，这些模型可以探索丙肝感染率的分布以及地区层面因素的影响。还有一些研究用时间序列模型、年龄 - 时期 - 队列（APC）模型等进行时间趋势分析。非空间模型则包括回归模型和混合效应模型，用来研究丙肝相关结果和地区层面因素之间的关系。
4. 对丙肝感染重要的地区层面因素：研究人员把地区层面的因素分为社会、经济、物质和政策（医疗保健和执法）四个风险环境类别。
在社会风险环境方面，14 项研究提到了相关因素，其中种族构成和教育程度是研究最多的变量。研究发现，教育程度低、存在居住隔离的地区，丙肝感染风险更高。在美国的一些研究中，丙肝感染结果和西班牙裔、黑人或非裔美国人、原住民的比例之间存在正相关关系。还有研究发现，地区暴力暴露与丙肝阳性率也有关系。
经济风险环境方面，14 项研究进行了探索，社会经济剥夺是研究最多的因素。一般来说，贫困居民比例增加，丙肝报告病例数也会增加；社会经济劣势和剥夺程度高的地区，丙肝感染率更高，但也有研究得出相反的结论。另外，失业率增加与丙肝感染率上升有关，人均收入增加则与丙肝感染率降低有关。
物质风险环境方面，研究涉及到农村地区、拥挤程度、居住稳定性和人口密度等变量。有研究表明，农村地区丙肝发生率比城市高；大城市的人均丙肝治疗率比偏远地区高；城市化率与丙肝报告发病率呈正相关，但也有研究发现地理偏远程度与丙肝报告病例数没有显著关系。
政策风险环境（医疗保健和执法）方面，研究最多的变量是地区药物滥用治疗项目的可及性和初级医疗保健提供者、药店或专科医生的可及性。一些研究发现，药物滥用治疗项目的可及性与丙肝感染率或治疗处方比例有关；初级医疗保健提供者等的可及性与丙肝相关结果也有关系，比如去看全科医生的时间或距离与丙肝检测率呈负相关，还有研究发现监狱的存在与丙肝感染率增加有关。
研究结论与讨论
这项研究系统地回顾了与丙肝感染相关的地区层面因素以及地理空间方法在丙肝研究中的应用。研究结果强调了从地区层面研究丙肝感染风险因素的重要性，这些因素涉及社会、经济、物质和政策等多个方面，它们之间相互关联，共同塑造了复杂的丙肝感染风险格局。
目前的研究大多只考虑了这些因素的独立影响，未来的研究应该更多地关注它们之间的相互作用，这样才能制定出更有效的综合干预措施和政策，降低人们感染丙肝的风险，改善健康环境。
在政策和物质环境方面，虽然目前研究还不够深入，但已经有研究显示出改善医疗保健可及性对丙肝检测、治疗和感染率的积极影响。未来可以进一步研究确定重点地区，在这些地区实施综合的减少危害服务和护理项目，以实现丙肝消除目标。另外，地理可及性对丙肝筛查和治疗率的影响也需要更多研究，特别是远程医疗和移动诊所对改善丙肝医疗服务可及性的作用，这在农村和医疗资源不足的地区可能尤为重要。
从地理空间方法的应用来看，虽然空间探索性数据分析方法在研究丙肝感染的空间分布方面发挥了重要作用，但空间和时空模型的应用还比较有限。未来的研究可以更多地使用这些模型，深入探讨地区层面因素对丙肝感染分布的影响，为制定更有针对性的预防和控制策略提供依据。例如，地理加权回归模型可以帮助我们了解不同地区风险因素的差异，贝叶斯层次空间模型可以综合考虑多层次的背景因素，在数据不足的地区也能更准确地估计疾病情况。
不过，这项研究也存在一些局限性。比如，很多地区层面的因素只在少数研究中出现，而且研究方法不同，很难确定这些因素的相对重要性。另外，大部分研究集中在美洲和西太平洋地区，研究结果可能不能推广到其他地区，存在知识缺口。研究人员在搜索文献时，也可能因为关键词选择等问题，遗漏了一些相关研究。
总的来说，这项研究为我们了解丙肝感染的地区层面因素和地理空间分析方法的应用提供了全面的视角，虽然存在一些不足，但也为未来的研究指明了方向。在全球努力消除丙肝的道路上，这些研究成果为我们提供了重要的参考，有助于我们更有针对性地开展防控工作，朝着 2030 年消除丙肝的目标迈进。
